病例资料：男性，27岁，管线工人，因头部摔伤后头痛头晕1天于2015年3月15号入院。患者于3月14日下午一点左右工作时不慎从3米高处坠落跌伤头颈部，伤后感头痛头晕，为头顶及后枕区的持续钝痛，伴恶心呕吐二次为胃内容物，未昏迷，无抽搐无二便失禁现象，急症来院行头颅CT扫描发现“右侧颞叶脑挫裂伤，外伤性蛛网膜下腔出血”，颈部CT扫描发现“寰枢椎半脱位”，予以脱水、止血、营养神经等治疗观察，颈托外固定，伤后5小时复查头颅CT提示“右侧颞叶脑挫裂伤较前略有进展，创伤性蛛网膜下腔出血同前”，次日头痛头晕症状进一步加剧，遂收入院。患者平素体健，否认高血压糖尿病心脏病及血友病病史，查体：T 36.7℃，P 70次/分，R 16次/分，BP 130/80mmHg，神志嗜睡，精神倦怠，双眼球无震颤，双瞳孔等大等圆，心、肺、腹部（－），双侧肌力、肌张力均正常，双侧巴氏征阴性。实验室检查：三大常规、肝肾功能、电解质、血脂分析、心脏标志物检查均无异常发现，血糖偏高，凝血常规异常，给予脱水、止血、抗酸、营养神经等治疗，期间病人时有躁动不安，进食有呕吐，生命指征尚平稳，检测电解质有低钠血症，加用浓钠纠正。入院第三天，患者意识进入朦胧状态，右侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力增高，共济失调试验检测无法配合，立即复查头颅CT提示双侧小脑半球（以左侧为主）、桥脑及延髓多发不规则低密度灶，行头颅CTA检查发现：左侧椎动脉V1-2水平不显影，双侧椎动脉颅内段、基底动脉及左侧大脑后动脉多处局部纤细、狭窄，右侧小脑后下动脉未显影，大脑前循环显影良好。床边颈部动脉彩超发现左侧椎动脉椎间孔段血栓形成，右侧椎动脉颅外段、双侧颈总、颈内、颈外走形及内径无异常，初步考虑左侧椎动脉内膜损伤，双侧小脑、脑干急性梗死，立刻给予静脉输注低分子肝素及纤溶酶，至当天傍晚，病人出现抽搐一次，此后神志转为昏迷，呼吸快，心率快，氧饱和度下降，给予插管，上呼吸机维持呼吸，次日凌晨，患者血压下降，心率减慢，双侧瞳孔散大，四肢软瘫，给予扩容，升压，强心、通脉等抢救，救治无效，于当天上午死亡。
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图A为患者受伤当天第一时间头颅CT所见，右侧颞叶脑挫裂伤，外伤性SAH，挫伤范围不大。图B为外伤后3天病情出现变化后急查的头颅CT及CTA影像，片示双侧小脑半球及脑干散在梗塞灶，以左侧小脑半球为主，中线明显右偏，低位脑干及四脑室受压变形。图C/D提示左侧椎动脉V1-2段闭塞，双侧椎动脉颅内段、基底动脉及左侧大脑后动脉多处局部纤细、狭窄，左侧小脑后下动脉横跨中线可能参与对侧小脑脑干供血，右侧小脑后下动脉未显影，大脑前循环显影良好。
讨论：椎动脉损伤是临床上极其容易漏诊的一类疾病，特别在基层医疗单位，由于缺乏早期对这一临床重症进行有效筛选的意识和手段，往往会导致严重后果。好在大脑后循环有着较为丰富的侧枝吻合，文献报道[1,2,3]椎动脉损伤后发生卒中的风险0-24%不等，总体认为发生率并不高，一旦血管损伤进入临床期，其临床表现也并没有太多的特异性，在合并有颅脑损伤的情况下，脑部症状极有可能掩盖椎动脉损伤后产生的一系列症状[3,4,5,6,7]，正如本例患者，早期颅脑损伤虽属轻症，但其症状同影像学所见高度吻合，在发现意识进行性恶化时能当机立断给予CTA检查已属不易，说明临床医生已经考虑到血管损伤的可能性，尽管颈椎损伤并不严重。
有关椎动脉损伤的机制大部分学者认为是由椎动脉过度牵伸造成内膜断裂所致，在此基础上形成动脉血栓或夹层，要么血栓破裂脱落栓子栓塞远端，要么夹层进展造成局部闭塞 [1,2,3,5,7]。临床上影像学所见颈椎骨性结构破坏的严重程度并不同椎动脉损伤存在必然的对应关系，本例仅发现寰枢椎半脱位，颈椎损伤属于轻症，但高处坠落伤病理机制复杂，该损伤有可能存在旋转暴力而导致寰椎横韧带甚至翼状韧带断裂，使寰枢关节不稳定，且伤后病人一度出现躁动抽搐，颈托牵引并不能给受损颈椎提供有效保护，位于寰枢椎横突孔穿行并经过寰椎椎动脉沟最终入颅的V3段椎动脉很容易扭曲甚至闭塞，而同样固定于横突孔内的V2段血管，也会在暴力作用下骨孔间遭受牵张力而受损形成血栓，并有部分脱落至椎基动脉供血区造成梗塞（从CTA分析患者右侧小脑后下动脉缺如，左侧小脑后下动脉跨过中线可能参与了对侧小脑的供血，这种解剖变异直接导致梗塞范围扩展到了对侧小脑半球），随着内膜损伤局部血凝块不断增大，再加上由血管损伤诱发血管痉挛的发生，最终形成完全性动脉闭塞，可能是导致病人猝死后果的病理生理基础。
椎动脉发育不全是并不少见的胚胎后循环变异性疾病，正常人群发生率高达10%左右，愈来愈多的证据表明该病可能是后循环梗死的危险因素[8,9,10,11]。本例患者右侧椎动脉颅外段直径正常，V4段突然变细，直径不到2mm，特别在椎基动脉交汇处呈现线样改变，考虑病人的年龄及既往史，基本排除动脉粥样硬化，符合椎动脉发育不全的诊断。由于该侧对基底动脉血供所承担的贡献极为有限，故当对侧主供血椎动脉出现外伤后梗塞时，右侧椎动脉很难提供有效代偿血供，最终导致整个椎基底动脉系统重度缺血，脑干功能衰竭死亡。除了椎基底动脉系统，椎动脉对高位脊髓的血供特别是C1-C3段血供也至关重要，一旦双侧椎动脉同时出现问题，颈髓上段出现缺血，死亡率非常之高[12,13,14]。
后循环损伤后梗死的处理非常凶险而棘手，而及时有效的治疗前提是能够及早明确诊断，本例接诊医师尽管一开始就考虑到了颈部合并伤的可能并作了有效防护，还是未能预见到椎动脉损伤的可能并在第一时间进行颈颅部CTA及CTV的检查，在动脉完全闭塞之前能够初步判断出血管损伤的类型，血管狭窄的程度，从而使部分损伤类型能够获得有效救治：如内膜损伤致血栓形成可采用介入取栓+支架植入术；内膜夹层、内膜瓣及膜内出血则视情况采用支架植入或支架+弹簧圈栓塞术；对于急性期即出现血管完全闭塞或是横断的病例，行血管切开取栓修补或颅内外血管吻合手术是有必要的[4,15,16]，但国内能施行这种手术的单位不是很多，手术难度和风险都非常之大；至于溶栓治疗比较复杂，由于合并有颅脑损伤颅内出血，静脉溶栓药物的使用是危险而没有循证医学依据的，即使在脑损伤后期使用也需严密监控患者的凝血功能变化[17,18]。本例因合并有损伤对侧椎动脉的先天性发育不全，故治疗上不能考虑损伤侧动脉的单纯栓塞或球囊闭塞，手术暴露直接结扎更是不予考虑，必须尽可能使受损侧恢复正常血流，以使缺血并发症风险降到最低。
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论文作者:吴卫江
论文发表刊物:《医师在线》2019年21期
论文发表时间:2020/3/24
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