雷志福 李凯 戴建明
（中江县人民医院骨科 四川 徳阳 618100）
【摘要】 目的：研究对Pilon 骨折手术疗效带来负面影响的相关因素。方法：随机选取接受Pilon骨折手术的90例患者作为研究对象。胫骨固定通过螺钉与克氏针有限内固定并用外固定予以辅助，或者依照AO内固定原则采取钢板内固定同时植骨。结果：依照Mazur 等拟定的踝关节症状分析和功能评分系统，优良率达到75.5%。结论：Pilon 骨折手术疗效的影响因子主要包括骨折类别、胫骨关节面的复位情况与手术时间、腓骨骨折的复位与固定、移植骨的填充与钢板支撑固定等诸多原因。
【关键词】 Pilon；骨折；手术疗效；内固定
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）04-0225-02
Analyze the related factors which affect Pilon fractures surgery Lei Zhifu, Li Kai, Dai Jianming.
Department of orthopedics, Zhongjiang County People’s Hospital,Deyang 618100,China.
【Abstract】Objective To study the related factors which impact the surgical treatment of Pilon fractures. Methods Selected 90 patients who accepted Pilon fracture as research subjects randomly. Fix tibia by screws and Kirschner limited internal fixation and assisted by external fixation , or take bone plate fixation in accordance with the principles within the AO. Results In accordance with Mazur and other symptoms of ankle and functional scoring system elaborated, excellent rate is up to 75.5%. Conclusion The factors that influence Pilon fracture surgery including fracture type, reattachment of the articular surface of the tibia and surgical time, reduction and fixation of the fibula fracture, bone graft filled with steel support fixed and so on.
【Key words】Pilon ; fracture; surgery effects ; fixation
1.资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为接受Pilon骨折手术的90例患者(98肢)，包括开放性骨折人数为12名(13.3%)。男性患者70例，女性患者17例；年龄21～69 岁,平均年龄42岁。从骨折部位来看，左48例，右33例，双侧9例。从骨折原因来开，60例处于交通事故，17例为坠落伤，6例为扭伤，7例为重物砸伤。合并腓骨骨折、合并其他部位骨折、合并内脏损伤分别有59例、20例，6例。依照Rudei-Allgower进行分型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别有24肢、46肢、28肢。
1.2 治疗方法
全部闭合性骨折患者在入院后行跟骨牵引，除去7例在伤后4d进行手术的患者，其它83例患者均在伤后一周至两周进行手术。12例开放性骨折患者中除去4 例急诊手术以外,其他8例患者急诊清创行跟骨牵引，伤后9d开始手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆59例腓骨骨折患者中，骨折端于下胫腓联合以上部位的41例患者，予以1/3管型钢板或3.5 mm重建钢板固定；于下胫腓联合以下的18例患者，予以腓骨解剖解剖钢板固定。胫骨固定通过螺钉及克氏针有限内固定辅以外固定20例,包括石膏外固定11例,外固定架固定9例。术后69～90天,拆石膏与外固定架，进行踝关节功能性活动。其余70(74肢)例根据AO内固定原则予以钢板内固定并植骨。有22例通过自体髂骨植骨治疗，余植人工骨。术后2d进行踝关节主动活动,扶双拐不承重行走。90～120d扶单拐开始承重行走。
2.结果
对研究对象予以0.5～3.2年的随访，平均1.8年。依照Mazur 等制定的踝关节症状以及功能评分系统可以得到优、良、中、差各35肢、39肢、21肢、4肢，优良率达到75.5%。由此可见骨折类型、复位质量和内固定方式对Pilon骨折手术疗效有很大的影响作用。
研究对象中有7例术后创面出现不愈合现象，包括术后因固定支架针道发生感染的3例开放性骨折患者，以及4例因伤后第四天进行切开复位内固定，伤口张力过大出现皮缘坏死导致伤口不愈合的患者。前3例在术后150d创面愈合，除去外固定支架。后4例延迟愈合者属于人工骨移植患者，石膏固定150d后X线检查骨折线存在明显，除掉石膏，逐渐予以负重行走，术后180d愈合。有11例患者踝关节出现退行性变，多数没有很明显的自我感觉症状，有5例自我感觉踝部增宽，改变了穿鞋方式。
3.讨论
3.1 提升骨折断端复位效果和降低对软组织的伤害
过分看重骨折的解剖复位而加重了对软组织的损伤，导致术后手术切口开裂、软组织坏死甚至手术部位感染的风险增高，影响手术整体的承销。[1]但是通过外支架固定来规避软组织损伤的方式也得不到良好的复位效果，容易发生成角畸形。关节面复位的质量包含了术后关节面的对位以及固定的稳定性。本组5例患者的整体疗效因为骨折断端对位不良而受到明显影响。
3.2 看重腓骨的复位
如果没有腓骨骨折或仅存在于下胫腓联合远端的腓骨骨折，在下胫腓韧带的作用下，胫骨外侧关节面不会发生显著的移位，骨折断端对位尚可，可在术中作为参照标志。[2-3]然而若是存在下胫腓联合近端的腓骨骨折时，在下胫腓韧带的作用下，胫腓骨外侧关节面通常向近端移位，这个时候可以选择先将腓骨骨折进行复位，胫骨外侧的关节面将随之恢复正常解剖关系，依然可以将将其作为手术中复位的标志。同时，还可以将距骨顶为基点同时使用C臂在术中照片了解关节面的复位与否，从而进行胫骨关节面的解剖复位。
3.3 重视胫骨的植骨与钢板固定支撑
Ⅲ型Pilon 骨折有压缩性骨折，进行复位之后骨质缺损通常较大，倘若不曾进行骨移植或是以钢板支撑胫骨内侧，术后有明显的内翻畸形，因此，Pilon骨折存在胫骨干骺端合并压缩骨折时，需要进行植骨以保证术后骨折断端的稳定性，达到促进骨折愈合，降低感染风险的目的。[4]当患者胫骨内侧存在压缩骨折时以钢板进行固定。胫骨外侧存在压缩骨折同时损伤了下胫腓韧带或是腓骨断裂，如果胫骨不存在内侧压缩骨折，先进行腓骨的复位、下胫腓韧带的修复，关节面恢复解剖位置后应进行胫骨外侧的固定、支撑。[5]本组8例患者Pilon 骨折内固定不足，导致术后骨折断端稳定性差，影响了关节功能的回复，出现关节强直。
3.4 外固定技术
Pilon骨折的治疗方式随外固定技术的进步变得多样化。Rone等人通过单平面跨关节外支架固定技术与限制性切开复位内固定的方式对20里Ⅲ型Pilon骨折患者进行治疗，术后无发生深部感染或软组织坏死的患者。尽管现在外支架固定已经可以利用细针进行组合式固定，然而针道感染的风险使得外支架固定方式治疗骨折受到明显的限制。尤其是部分严重的粉碎性Ⅲ型骨折，外支架固定技术无法在术后取得良好的稳定性，就算在外固定基础上进行部分切开内固定，也极大的延长了骨折愈合的时间，与切开复位内固定相比，外固定术后固定时间更长，骨折愈合时间延长，甚至不愈合的可能性高出很多。本组3例患者针道出现感染，骨折愈合后关节功能也受到明显的影响。[6]
研究者在对患者进行Pilon骨折的治疗时了解到，影响其治疗效果的最重要原因是软组织损伤。基于胫骨远端软组织微薄，皮下组织细致精密，就算就诊没有拖延的患者，入院时踝关节处软组织肿胀非常明显，在水肿的软组织处采取切开复位内固手术以及软组织剥离，使得软组织损伤及水肿更为严重，再由于值入了内固定物，阻碍了切口的闭合，倘若在张力下进行切口缝合，非常容易导致切口处皮肤坏死。除此以外，创伤所致的微循环受损和水肿所致的组织压力加大，都会使组织缺氧同时聚积更多局部代谢产物，以上种种因素皆导致了骨折周围软组织在急性创伤期抗感染能力大幅度下降。因此，Pilon骨折治疗失败的最重要因素是由于深部感染。
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雷志福 男（出生年月1969年2月），汉族 ，本科，副主任医师，研究方向：脊柱，关节，骨科创伤 电话：13700910638，邮箱：zhifu－lei838＠sohu.com
论文作者:雷志福,李凯,戴建明
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/5/20
标签：胫骨论文; 腓骨论文; 患者论文; 手术论文; 软组织论文; 术后论文; 关节论文; 《医药前沿》2016年2月第4期论文;