郑慧
（浙江大学附属医院第二医院血液科；浙江杭州310009）
【摘要】总结了一例结肠癌病人术后并发伤口引流管乳糜漏的护理体会，护理要点包括：引流管的护理、营养支持、心理护理、健康教育。让患者在整个病情治疗过程中可以得到身心全面的护理和支持，增强治疗后好转的信心，最终病情逐渐好转至满意出院。
【关键词】腹腔镜；右半结肠癌；乳糜漏；护理措施
腹腔镜结肠癌根治术目前已经在全世界得到了广泛的应用，其安全性及可行性已得到证实,是未来手术的发展趋势。乳糜漏是后腹膜区域手术后一少见并发症，多继发于腹膜淋巴结清扫术后［1］或因清扫淋巴结过深，不慎损伤乳糜池所致［2］。由于患者早期症状并不典型．到确诊时经常已合并较严重的水、电解质和肠道功能紊乱及营养障碍．因此对其的护理值得我们探索、总结和归纳。2017-7月我科收治了一例右半结肠癌病人腹腔镜根治术后并发乳糜漏的患者，现将护理体会报告如下。
1．病例介绍
患者，女性，55岁，患者4月余前无明显诱因下腹胀，遂于我院行肠镜检查，发现回盲部凹陷性病变，病理提示（盲肠）中分化腺癌。完善各项检查于2017-7-19气管插管全麻腹腔镜下右半结肠癌根治术+肠粘连松解+肠排列+腹腔热灌注化疗，术后诊断：结肠癌。2017-7-24引流液乳糜定量结果显示：乳糜试验阳性。医生确诊为乳糜漏，遵嘱：①清淡流质饮食，肠外营养支持，引流量减少后，逐渐进低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，继而过渡为正常饮食。②必要时应用抗生素、抗真菌药治疗腹腔感染。③每天记录引流量色及性状，保持引流管通畅。④引流液<50 ml／d，颜色逐渐为淡黄色，引流液逐渐减少甚至引流液量为0ml。超声检查无腹腔积液时可每天拔除2-3厘米引流管，至完全拔除。2017-8-4医生查体患者情况良好，无不适，予办理出院手续。
2．护理措施
2.1饮食护理
2.1.1禁食、全胃肠外营养(TPN),后期改为低脂、高蛋白、高维生素饮食 乳糜漏发生后首先是饮食控制,改为低脂饮食或禁食。研究表明,禁食状态淋巴流量为0.93ml/min, 而餐后则为225ml/min[8] 。禁食可最大限度地减少胃肠道乳糜液的形成,为淋巴管漏的愈合创造条件;胃肠外营养支持可改善患者营养状况,促进体内蛋白质的合成,提高血浆胶体渗透压。有利于腹水的吸收和乳糜管漏口愈合。肠外营养也可抑制胃肠液分泌,减少淋巴液的形成,进一步促进破裂口愈合和缩短愈合时间。
2.1.2袁方水等[3]报道可以通过饮食控制减少乳糜漏出量,对乳糜漏患者宜给予高热量、高蛋白、低脂肪饮食。食物中宜仅含有中链甘油三酯,因为中链甘油三酯可直接由肠道细胞吸收,以游离脂肪酸和甘油的形式经门静脉吸收,减少导管乳糜液量,有利于受损的淋巴管闭合[3]。一般不用禁食,调整饮食结构即可。
2.1.3也有文献报道引流量在500ml/d以下的不需要特殊处理,当引流量大于500ml/d,才需要采取控制饮食的方法。由于目前这方面的临床资料较少,尚没有形成统一的临床治疗方案。
2.2管道的护理
2.2.1保持引流通畅，高举平台法固定管道，加强观察，避免引流管受压、扭曲和堵塞。
2.2.2如果引流量几乎为零,B超检查提示引流管周围无积液,患者一般情况良好,无感染表现,即可拔管。如并发感染则推迟拔管，查寻原因积极治疗。
2.2.3 体位：取低半坐卧位，有利于炎症局限于盆腔，减少毒素吸收，同时有利于引流。
2.2.4确保引流通畅是预防感染的最主要措施,有报道认为正常的乳糜为白色,如牛奶一般,这种颜色的乳糜是不伴有感染的乳糜。
2.2.5如发现引流出乳糜颜色变混浊,灰白色或灰黄色,往往提示有感染存在，这时需取新鲜引流乳糜作真菌、细菌涂片及培养和药物敏感试验。如有真菌及细菌感染,根据药敏结果选用敏感抗菌药物,局部或全身应用。
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2.2.6 医护人员与病人接触需严格遵守七步洗手法，医生换药时应严格无菌操作。
2.3预防术后并发症
2.3.1术后出血：术中止血不彻底可引起创面渗血。需严密监测生命体征，同时做好中心静脉压测定，观察切口渗血、渗液情况，以及负压瓶中引流液的性状、颜色和量。若发现出血及时通知医师并协助处理。患者术中出血10ml,术后出血少，生命体征较平稳。
2.3.2腹腔感染:由于病人营养物质大量流失，全身状况较差，易发生切口及腹腔感染，应加强监测。预防性应用抗生素外，还应注意患者有无切口局部及腹部疼痛、腹胀、恶心呕吐等不适，切口有无红肿、发热，腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征表现以及生命体征变化，及早发现感染征象。
2.3.3粘连性肠梗阻：若术后患者体质弱，活动少，或并发术后腹腔感染，均可导致肠粘连。术后患者麻醉反应消失、生命体征平稳时，予半坐卧位，同时术后早期进行床上活动，如多翻身、肢体伸屈运动，病情允许下鼓励尽早下床活动，可促进肠蠕动，避免肠粘连。观察患者有无腹痛、腹胀、有无恶心呕吐
2.3.4肺部感染：腹部手术后呼吸运动受限，呼吸道分泌物排出不畅易致术后肺部感染。卧床期间协助患者翻身、叩背，做好雾化吸入，促进气道分泌物排出，同时教会患者保护切口和进行有效咳嗽、咳痰方法。
2.3.5压疮：术后患者可能会因手术切口疼痛、体质虚弱等长期卧床，容易造成压疮，每2小时协助患者进行翻身、叩背，变换体位，垫好翻身枕，同时理好患者身上衣物、管道、线路等，防止压在身下造成压疮。
2.3.6深静脉血栓：术后长期卧床不活动可致深静脉血栓。鼓励患者卧床期间做主动或被动运动，进行下肢按摩，术后早期下床活动，可穿弹力袜促进下肢静脉回流。
3健康教育
3.1疾病知识指导：鼓励患者树立信心，以平和的态度应对疾病，配合治疗。指导合理休息和活动，注意劳逸结合，尽量少到公共场合活动。加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂饮食，[4]。
3.2用药指导与病情监测：遵医嘱服药，不可自行减药或停药，若出现药物不良反应如疲乏、头痛、发热、手脚发麻等症状时及时告知医护人员。
4心理护理
向患者和患者家属做好心理护理，术后出现乳糜漏，会影响到病人及家属的情绪，表现为焦虑和恐惧，甚至悲观失望而丧失治疗信心。因此，我们应根据病人及家属情绪变化的具体情况，运用护患沟通技巧，耐心地开导，满足病人和家属的合理要求，从生活上给予关心照顾，不仅让家属放心更需要使病人树立信心，积极配合治疗。
5.小结
腹部手术后并发乳糜漏并不多见，至今未形成一套规范的治疗和护理规范，在临床上治疗这类患者时需要医生和护士相互配合，把握禁食和肠外营养两大原则。在护理方面，应注意以下几点：做好心理安慰工作，耐心解释病情，取得患者及家属的理解和支持；做好腹腔引流管的护理，保证通畅，严密观察和记录，及早准确地发现乳糜漏的发生，有感染发生时遵嘱行腹腔双套管持续冲洗，保持管口周围皮肤清洁，避免切口感染；坚持肠外营养，以改善患者营养状况、促进愈合，避免感染。腹部手术后并发乳糜漏，经过积极治疗和护理治愈效果是很好的。
参考文献
［1］van der Gaag NA，Verhaar AC，Haverkort EB，et al.Chylous ascites after pancreaticoduodenectomy:? introduction of a grading system. J Am Coll Surg，2008,207(5):751757
［2］杨明利，钟克力，夏世利，等腹腔镜下肠癌根治术后乳糜漏，中国内镜杂志，2009,122(3):660 368
［3］袁方水,石学涛,张西坤.胰十二指肠切除术后并发乳糜漏3例报告[J].山东医药,2008,48(33):82.
[4] 黄榕,丁红,彭阳等.现代临床护理,2013,(2):37-39.
论文作者:郑慧
论文发表刊物:《医师在线》2019年8月16期
论文发表时间:2019/11/26
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