刘海微
（河北省隆化县医院手术室 河北隆化 068150）
【摘要】目的：总结腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）术后早期护理的观察要点。方法：回顾分析我院自2007年12月～2015年06月524例LC的临床资料。结果：正常治愈521例，胆管损伤2例，切口感染1例。结论：LC术后早期并发症多在24小时内确诊，重点观察时间是8小时以内；腹腔引流情况、是否出现腹痛、腹膜炎体征是护理观察的重点。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；术后护理；体会
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）19-0187-02
随着微创技术的普及，县级医院均已开展微创手术，发展好的医院已经涉足胃肠道肿瘤的微创治疗，但临床开展最多、技术最为成熟的微创外科技术仍是腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）[1]，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准术式[2]。LC并发症多较严重，最常见的是出血和胆管损伤，术中出血均能得到及时处理，而胆管损伤有时难以被发现，尤其是缺乏经验的初学者，术后通过护理观察，及时发现、一期手术处理对于患者尤为重要。本文总结我院开展LC以来7年多的临床资料，出现胆管损伤2例。现报告如下。
1资料临床
1.1 一般资料
我院自2007年12月～2015年06月共完成LC524例。其中，男性219例，女性305例。年龄最大85岁，最小18岁。胆囊结石316例，胆囊息肉182例，无结石性胆囊炎26例。慢性胆囊炎465例，急性胆囊炎59例。合并胰腺炎67例。留置腹腔引流管38例，未留置引流管486例，中转开腹者不在其中。除急症预计手术时间长留置尿管外，本组病历常规不留置胃管、尿管。
1.2 术前护理
LC术前护理，需要全面掌握患者的基本情况，包括：性别、年龄、病情、体质状况、心理状态、有无合并症、既往史以及术前各项检查结果等，掌握这些基本情况对于术后防治并发症或合并症有积极意义。全面的术前检查是预防术中突发情况及术后并发症的必要保障[3]。对于紧张、恐惧的患者要及时宣教、耐心的疏导，通过讲解手术过程、术中术后出现意外的预防措施及成功完成手术的实例，帮助患者战胜紧张、恐惧心里。有针对性的宣教能够帮助患者树立治疗信心，以良好心态迎接手术[4]。
1.3术后护理
1.3.1常规护理 LC一律用全麻手术，术后常规重症护理，综合心电监护、吸氧15～22小时，1例因胆管损伤监护、吸氧32小时。有引流管者，将引流管摆放舒畅挂于床边。查看静脉通路是否通畅，摆放合适固定可靠。有尿管者将尿管摆放舒畅挂于床边。保持患者平卧舒适，注意保暖，提起床旁护栏，防止坠床。记录监护指标、尿量、引流量及颜色。对于正常恢复者，术后6～8小时待全麻效应消失后即可开始下床活动[4]，如排尿等。
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1.3.2药物治疗 LC术后视病情一般补液2500～3200ml，急性炎症用头孢哌酮舒巴坦钠控制感染，择期手术用I、II代头孢菌素预防感染即可，托烷司琼2㎎入壶预防麻醉引起的呕吐，补钾3～5g，有合并症者治疗合并症，每组液体间输间隔液隔开，预防药物反应，注意输液速度，尤其，有心肺功能不全者，输液速度每分钟不能超过60滴。
1.3.3护理观察 LC术后正常恢复，切口疼痛较轻，很少应用镇痛药。生命体征平稳，血氧在98%以上。无明显腹痛，不会出现腹膜炎体征。腹腔引流8小时以内一般在80～100ml左右，24小时不超过120～150ml，与术中冲洗液是否吸净有关，淡红色，多为残余冲洗液及少量渗血。术后第一天，停监护、吸氧、尿管，可以下床活动，进流食或半流食，停止补液，只静点抗菌素预防感染。术后第二天，进食后无不适反应，引流液在10ml以内，可拔出引流管。术后第三天，无不适反应，排气、排便，饮食、活动、大小便基本恢复正常，切口换药无感染，静点抗菌素后，即可出院。
2.结果
本组正常治愈521例，1例患者，术后引流液较多，8小时超过200ml，开始为淡红色，5小时以后颜色逐渐变黄，8小时左右已能明确看出胆汁成分。发现引流液变黄后，每小时向术者汇报，术者反复查看后，认为可能是钛夹脱落，胆囊管漏胆汁，继续观察。因有引流管及时引出胆汁，患者生命体征平稳，无腹痛、腹膜炎出现。20小时后，术后第一天，引流液共420ml，颜色为纯胆汁色。术者查房后，嘱患者试进半流食，半小时后胆汁迅速增多。考虑不除外有胆管损伤的可能，立即行剖腹探查术，证实胆管损伤并部分缺失，行胆肠吻合术。1例患者术者认为手术顺利，未置引流管，术后4小时出现腹痛，向术者汇报，术者查体无腹膜炎体征，镇痛治疗。腹痛无明显缓解，术后6小时出现腹膜炎体征，汇报术者查房后，考虑残余冲洗液刺激引起，观察治疗。术后8小时腹痛加重，汇报术者查房，腹膜炎体征加重，床旁B超检查，未发现腹腔积液，继续观察治疗。术后12小时，腹膜炎持续加重，床旁B超检查，腹腔少量积液，考虑有胆管损伤，立即行剖腹探查术，术中证实胆管横断，行胆肠吻合术。1例患者术后第三天换药，发现剑突下切口感染，拆开缝线，有少许浓汁，经多次换药治愈。
3.体会
3.1观察时间
LC早期并发症比较明显，容易发现，24小时内均能确定手术是否成功。尤其，8小时内是观察重点时间，本组2例胆管损伤病历，8小时内均出现明显异常表现，1例患者术后8小时引流液超过200ml，且由淡红色变为胆汁色，20小时后，引流液共420ml，足以证明有胆漏，术者仍不愿意承认，李金瑞等认为胆汁性引流液量大于100ml/d，就应考虑胆漏[6]。1例患者未置引流管，术后4小时出现腹痛，术后6小时出现腹膜炎体征，术后8小时腹痛、腹膜炎加重，因B超未发现腹腔积液而延迟至术后12小时，腹痛、腹膜炎持续加重，B超发现腹腔少量积液后确诊胆漏。笔者认为是术者对LC的潜在危险性认识不足[7]，术中对手术情况掌控的不够，未发现有异常，或过于自信，麻痹大意，对取出的胆囊标本未做详细检查，切除胆囊后检查胆囊标本有无异常开口或异常管道[8]，能术中及时发现胆管损伤。术后出现异常表现时，没有及时确诊胆漏，是术者不愿承认手术失误，梦想着通过观察能发现病情好转，致使2例胆管损伤患者的确诊延迟，观察术后腹腔引流液是否为胆汁或是否出现腹痛、腹胀及腹膜炎体征[9]，就已能判断是否有胆漏。剖腹探查的结果证明，术后8小时的异常表现足可以确诊胆漏，尽早手术处理，即使胆漏原因不是胆管损伤，也应该探查清楚，冲洗引流，否则，无法解决大量的胆汁引流及持续加重的胆汁性腹膜炎。因此，对LC的术后护理，重点是术后24小时内，尤其，术后8小时的病情变化对判断是否有早期并发症至关重要，发现不合理且较严重的异常表现时，应立即采取措施，无需继续观察。
3.2 早期并发症的表现
LC早期并发症不发生则以，发生就比较严重，在手术成功与失败之间没有缓冲，多为胆管损伤，迷走胆管损伤和钛夹（或可吸收夹）脱落引起的胆漏，量不会太大，应少于100ml/d，也不会引起持续加重的腹痛、腹膜炎体征，2～3d后逐渐停止，血管和胃肠道损伤术中均能发现，及时处理。胆管损伤早期对全身影响小，生命体征、血氧无明显变化，早期表现在引流液的异常及腹部病情变化。本组1例患者留置引流管，术后发现引流液异常，由淡红色转为黄色，引流量逐渐增多。1例患者未留置引流管，出现腹痛、腹膜炎体征，且病情持续加重，直至出现腹腔积液。笔者认为，医源性胆管损伤，一旦发生，后果严重[10]，生命体征与血氧情况不能反映LC有无早期并发症，而引流液的变化情况和是否出现腹痛、腹膜炎体征对判断有意义，是护理观察的重点。
3.3 切口感染
LC术后切口感染，一般在24小时以后发现，处理也相对简单，敞开引流，及时换药即可。原因与手术时间过长，对切口挫灭较重及切口污染有关。
【参考文献】
[1] 刘泽良，朱建方，何伟.腹腔镜胆囊切除术中缝线悬吊技术的应用体会（附1200例报告） [J].腹腔镜外科杂志，2015，20（8）：602-605.
[2] 刘泽良，孙世明.腹腔镜胆囊切除术继发胆管结石的诊治体会（附15例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（12）：925-927.
[3] 刘丽，赵燕，刘俊英.腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术32例护理体会[J].腹腔镜外科杂志，2015，20（8）：638-639.
[4] 李向荣，王正英，李英姿，等.术前心里护理对术中知晓相关创伤后应激障碍的防治作用研究[J].护士进修杂志，2014，29（16）：1456-1458.
[5]刘泽良，朱建方，何伟.腹腔镜胆囊切除术中缝线悬吊技术的应用体会（附1200例报告） [J].腹腔镜外科杂志，2015，20（8）：602-605.
[6] 李金瑞，张婷.腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术的围手术期护理体会[J].腹腔镜外科杂志，2015，20（7）：496-499.
[7] 李广俊，赫鹏.医源性胆道损伤18例临床诊治体会[J].中国现代普通外科进展，2011，14（2）：158-159.
[8] 朱建平.医源性胆管损伤及狭窄的防治[J].中国现代普通外科进展，2011，14（5）：337-339.
[9] 朱建平.医源性胆管损伤及狭窄的防治[J].中国现代普通外科进展，2011，14（5）：337-339.
[10] 朱建平.医源性胆管损伤及狭窄的防治[J].中国现代普通外科进展，2011，14（5）：337-339.
论文作者:刘海微
论文发表刊物:《心理医生》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/5/13
标签：术后论文; 胆管论文; 损伤论文; 小时论文; 体征论文; 胆囊论文; 胆汁论文; 《心理医生》2015年19期供稿论文;