马 维1 杨德林2
1.云南省昆明市东川区人民医院 外一科 云南东川 654100；2.昆明医科大学第二附属医院泌尿外科二病区 云南省泌尿外科研究所 云南昆明 650101
【摘 要】尿源性脓毒血症是经皮肾穿刺取石术（PCNL）的术后严重并发症，在临床中存在有发病快速且危急的特点，对患者的身体健康造成严重的危害，病情严重时还有可能会导致患者发生死亡。术后早期识别、早期治疗尿源性脓毒血症对患者预后至关重要，因而探寻早期预警术后尿源性脓毒血症的发生的标记物有重要临床价值。现经皮肾穿刺取石术后尿源性脓毒血症的早期预警标志与治疗已经成为临床泌尿外科的研究热点内容，本文将主要围绕尿源性脓毒血症的早期预警标志与治疗展开探讨。
【关键词】尿源性脓毒血症；早期预警标志；经皮肾穿刺取石术
Urogenic：sepsis is a serious complication after percutaneous nephrolithotomy（PCNL）.It has the characteristics of rapid and critical onset in clinic.It causes serious harm to the health of patients and may lead to death in severe cases.Early identification and early treatment of urinary sepsis after operation are very important for the prognosis of patients.Therefore，it is of great clinical value to explore markers for early warning of the occurrence of urinary sepsis after operation.At present，early warning signs and treatment of urinary sepsis after percutaneous nephrolithotomy have become a hot topic in clinical urology.This article will focus on early warning signs and treatment of urinary sepsis.
Key words：Urogenic sepsis；Early warning signs；Percutaneous nephrolithotomy
肾结石是泌尿系常见病，近些年该疾病的发病率逐渐升高，导致肾结石发生的高危因素为高糖饮食、高蛋白饮食、高钠饮食、肾结石家族史以及糖尿病等。临床治疗肾脏结石经常会使用经皮肾穿刺取石术[1-3]，然而由于手术时间长、术中灌注压高、肾单位损伤等原因，在术后患者容易出现尿源性脓毒血症并发症。研究表明，尿源性脓毒血症伴有感染性休克征象，严重者还会威胁到生命。因而了解尿脓毒血症的发生发展过程，探究可靠的早期预警标志，对于改善患者的预后有重要的作用。
1临床对于尿源性脓毒血症的定义
尿源性脓毒血症是因为患者存在泌尿生殖道感染而引发的脓毒血症。脓毒血症是因为感染而导致患者出现的全身炎症反应综合征[4-6]。脓毒血症的发展能够分为八个阶段。第一阶段为感染，此阶段指的是无菌器官受到细菌侵袭，从而导致宿主炎性反应的出现。第二阶段为菌血症，此阶段指的是患者血液中培养存在细菌。第三阶段是全身炎症反应综合征，此阶段能够因感染性或非感染性因素而引起，过程中所涉及到的条件有温度超过38℃或小于36℃[7-8]；心率超过90次/min；呼吸速率超过20次/min或者是PaCO2小于32mmHg（＜4.3kpa）；白细胞超过12×109/L或小于4×109/L，再或者是≥10%不成熟细胞。第四阶段为脓毒血症，此阶段是因为感染激活后出现的炎症过程。第五个阶段是血压过低，此阶段指的是在没有其他原因低血压下小于90mmHg的收缩压，或者是从患者自身基本情况角度进行评估时，减少量明显大于40mmHg。第六阶段是严重脓毒血症，此阶段患者会出现多器官功能衰竭、灌注不足的症状[9-10]，或者是会导致乳酸酸中毒、低血压、急性精神状态发生改变。第七个阶段是脓毒性休克，因为患者存在有灌注异常的情况，虽然已经出现充分液体复苏的情况，但是患者仍然会出现乳酸酸中毒、少尿以及急性精神状态改变等现象，此阶段的患者存在使用加压素或升压药物却不能取得血压升高效果的可能性。第八个阶段是顽固性脓毒性休克，此阶段患者的脓毒性休克症状已经超过1h[11-12]，患者在此时运用液体疗法与药物疗法都不能取得显著的效果。
2脓毒血症的早期预警标志
2.1内毒素
内毒素是变形杆菌、大肠埃希菌与克雷伯杆菌等革兰氏阴性菌菌体中毒性物质的总称，主要囊括了革兰氏阴性菌的细胞壁成分。当革兰氏阴性菌菌体发生裂解之后，会将包含有磷脂多糖-蛋白质复合物的毒素充分释放出来，导致患者出现内毒素休克、发热、散播性血管内凝血以及微循环障碍等现象[19-20]。革兰氏阴性菌会导致泌尿系感染的发生，因此，内毒素对于脓毒血症的诊断具有较高价值。有研究发现，经皮肾穿刺取石术开始2h脓毒血症组患者的内毒素含量为（50.91±35.41）pg/mL，对照组健康志愿者的内毒素含量为（17.86±10.78）pg/mL，脓毒血症组内毒素的含量明显高于对照组。所以在短时间内检测患者体内内毒素的含量对于脓毒血症的诊断和预后判断有重要意义。综上，内毒素有助于指导尿源性脓毒血症的早期诊治。
2.2降钙素原
降钙素原（procalcitonin，PCT）是由 116 个氨基酸组成的无激素活性的降钙素前体肽物质，主要由甲状腺滤泡旁 C 细胞产生。甲状腺C细胞会在生理条件下分泌出降钙素原，PCT 的水平在正常人群中是非常稳定的，其水平常低于0.1ng/ml。内毒素与炎性细胞因子等会引起降钙素原的浓度出现明显增加。当细菌感染时，外周血中 PCT 的水平显著升高，其他类型感染或非感染时变化甚微。如果 PCT 动态增高，表明合并有细菌感染，反之要考虑非细菌感染因素。研究发现，脓毒血症患者在术前的降钙素原水平为（0.05±0.01）ng/mL，在术后12h的水平为（4.22±1.73）ng/mL，脓毒血症患者在利用经皮肾穿刺取石术治疗后的降钙素原水平会升高。同时PCT升高的程度与细菌感染的程度呈正相关，因而PCT还可以指导抗生素的治疗周期。当 PCT 的水平降低并保持在较低的水平时，抗生素可以较早停止使用；当 PCT 的水平降至 ＜ 0.5 ng /L 时，则可以安全地停止使用用于非局部感染的抗生素，表明细菌感染已经稳定并有效控制。在对尿源性脓毒血症疾病的治疗当中，PCT 的水平变化可以反映抗菌治疗效果，监测 PCT 的水平可以缩短抗生素的治疗周期，减少不良反应，且不影响患者的治疗效果。PCT 不但可用于细菌感染的早期诊断，还能对病情进展及治疗效果进行动态评估，是目前临床用于评估脓毒血症病情使用频率最高的指标之一[21]。PCT在脓毒血症中的作用也存在一定的局限性。
2.3 C-反应蛋白
C-反应蛋白由白细胞介素诱导，在肝脏合成，可在 6 ～ 8 h 内升高。当病原体入侵时，C-反应蛋白在 36 ～ 50 h 后达到峰值，当病情趋向好转，机体组织及器官逐渐恢复，C-反应蛋白会下降到正常值。通常情况下健康人的血清C-反应蛋白都不足5mg/L，然而当人体出现细菌感染、组织损伤或应激等情况时，人体的C-反应蛋白表达会出现显著升高，在炎症早期就会出现相关反应。C-反应蛋白具有明显较高的细菌感染性诊断敏感性，然而其特异性却明显比较低，因此C-反应蛋白一般只作为初筛性指标。当C-反应蛋白水平出现明显升高的情况时，则患者很有可能存在严重脓毒症。有相关研究表明尿源性脓毒血症患者在经皮肾穿刺取石术治疗后的12hC-反应蛋白的水平为（39.42±8.80）mg/L，远远高于健康志愿者的（4.68±1.08）mg/L。由此可说明患者存在脓毒血症时其12hC-反应蛋白会升高。
2.4中性粒细胞表面CD64
通常情况下CD64不会在外周血中性粒细胞表面发生表达，当细菌细胞壁脂多糖带来较大的刺激时，外周血中性粒细胞CD64会以明显较快的速度发生升高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆中性粒细胞表面CD64能够在巨噬细胞与活化的中性粒细胞抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用当中发挥一定作用[21-22]，包括在颗粒性抗原吞噬作用中发挥明显的抑制效果，让肿瘤坏死因子-α与吞噬细胞释放白介素-1等细胞因子得到有效增加，借助脱颗粒作用与氧化还原作用将靶细胞杀灭。中性粒细胞表面CD64的表达可以将感染疾病的严重程度进行有效呈现，能够在危重细菌性感染患者的早期诊断与预后评价过程中提供帮助。有相关研究表明脓毒血症患者的CD64指数为（6.45±1.78），远远高于尿路感染患者的（2.33±0.85），脓毒血症患者的CD64指数明显高于尿路感染患者，所以当患者出现较高CD64指数时，则很有可能患有脓毒血症。
2.5肿瘤坏死因子-α
TNF-α能够在正常炎症反应与免疫反应中发挥作用，有相关临床研究表明感染性休克患者在治疗后的第1、3d其血清TNF-α表达会出现明显的增多，在第7d后又会发生逐渐降低。研究表明，尿源性脓毒血症患者在治疗前的TNF-α为（74.15±5.18）ng/L，治疗后第1d的TNF-α为（93.67±6.17）ng/L，第3d的TNF-α为（153.58±5.79）ng/L，第7d的TNF-α为（120.37±3.89）ng/L。对感染性休克患者进行有效的TNF-α水平检测，能够为患者病情的严重程度判断提供良好的参考依据。
2.6嗜酸性粒细胞
嗜酸粒细胞能够将寄生虫与细菌等杀死，能够良好参与过敏反应与免疫反应。嗜酸性粒细胞能够借助颗粒内容物的释放而导致组织损伤，使得炎症反应得到有效促进。有临床研究表明在尿源性脓毒血症的严重程度评估过程中，运用嗜酸性粒细胞比例可取得更加准确的评估结果，嗜酸性粒细胞还能够对尿源性脓毒血症患者的病情进展进行有效监测。有研究表明尿源性脓毒血症患者PCT≥2ng/mL时，患者嗜酸性粒细胞会显著下降（0.08±0.40）%，其和PCT＜2ng/mL的嗜酸性粒细胞比例（0.27±0.42）%比较，具有较大差异，可以表明PCT≥2ng/mL患者的脓毒血症病情更加严重。
3结语
经皮肾穿刺取石术术后并发尿源性脓毒血症在临床中存在有发病快速且危急的特点，尿源性脓毒血症会对患者的身体健康造成严重的危害，病情严重时还有可能会导致患者发生死亡，早期预警标志对尿源性脓毒血症的诊断与治疗具有重要作用，所以临床医生需要掌握尿源性脓毒血症的早期预警标志，从而使得患者可以得到确切的诊断，为患者选择科学合理的临床治疗方案，使得患者的生命健康得到充足保障。
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论文作者:马维1,杨德林2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第7期
论文发表时间:2019/9/18
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