（衡水市第五人民医院妇产科；河北衡水053000 ）
摘要：目的：探讨囊内注射甲氨蝶呤并口服米非司酮在子宫切口瘢痕部位妊娠早期保守治疗可行性。方法：对38例早期子宫切口瘢痕部位妊娠患者，采取米非司酮+甲氨蝶呤联合药物保守治疗，根据情况宫腔镜下清宫，分析患者症状、治疗方法及预后。结果：35例患者均药物保守治疗成功，失败3例(2例行子宫切口妊娠病灶清除+子宫切口修补术，l例行子宫次全切除术)。结论：剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断是关键。口服米非司酮联合MTX胎囊内注射后宫腔镜下清宫是剖宫产疲痕妊娠治疗的有效方法，可有效避免因阴道大出血而切除子宫的可能。
关键词：米非司酮；甲氨蝶呤；早期瘢痕妊娠；囊内注射；保守治疗。
剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠（Cesarean Scars Pregnancy，CSP）是一种少见的异位妊娠，是指妊娠囊位于子宫下段剖宫产术后子宫切口瘢痕处着床，是剖宫产远期并发症之一，近年随着剖宫产率升高发病率有逐渐上升趋势，占剖宫产并发症的0.045%,占剖宫产异位妊娠的6.1%[1]，有大出血等严重并发症，危及患者生命，。现将2005年1月～2014年6月收治的38例早孕子宫瘢痕妊娠患者，诊断、治疗方法及预后分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2005年1月～2014年6月衡水市第五人民医院收治的38例早孕剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者。患者年龄24～37岁，平均（31.5±5.3）岁， 其中20例有 1次剖宫产史，15例有2次剖宫产史,3例有3次剖宫产史。剖宫产方式为子宫下段横切口。剖宫产至发病时间1～5年，平均（3.1±1.6）年。38例患者中未避孕者23例，工具避孕5例。均有1～3次人工流产史，均有34～76 d停经史。患者均无心、肺、肝、肾等慢性疾病。经阴道彩色B超诊断瘢痕妊娠，诊断标准：①宫腔内空虚：未见妊娠囊与宫腔连接；②宫颈形态正常：内外口紧闭，未见妊娠组织连接；③彩超提示：妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，分界不清；绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线。血B-HCG检测：3130～87673 mu／L
1.2 治疗方法：患者经门诊确诊为早孕子宫瘢痕妊娠后收入院治疗。①常规空腹化验肝肾功能、血常规、凝血功能、心电图无异常；②空腹口服米非司酮50 mg，2次/d，服用3 d，同时在超声引导下经腹部穿刺，子宫切口妊娠囊内注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg，连续2 d杀胚胎保守治疗，后宫腔镜下清官术。药物治疗期问每周2次检测B．HCG水平，监测子宫切口部位血流信号。所有患者在米非司酮及MTX治疗期间未见明显不良反应。治疗后如血B-HCG下降<2 000 mu／L，复查彩超胚胎死亡，包块缩小，孕囊周围无明显血流信号，可行宫腔镜下清官术。
2 治疗效果及预后
2.1 治疗效果：35例患者全部保守治疗成功，其余3例患者予米非司酮+甲氨蝶呤治疗,因血HCG下降不明显2例行子宫切口妊娠病灶清除+子宫切口修补术，l例术中见子宫妊娠病灶清除后难以进行子宫切口修补术，故行次全子宫切除术。3例术后病理回报子宫切口部位有陈旧性胎盘组织附着并植入。
2.2 随访：出院后门诊随访血HCG分别24～42 d下降至正常。基本3个月内恢复正常月经。指导避孕至少6个月。
3 讨论
3．1发病因素: CSP是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产术后子宫切口瘢痕处，是罕见而危险的异位妊娠，发生率为1：1 800—1：2 216[2-4]。前次剖宫产损伤了子宫内膜基底层，促进了孕囊渗入子宫肌层，在肌层内生长。目前认为子宫内膜间质蜕膜缺如或缺陷、剖宫手术中切口缝合错位及感染、愈合不良、子宫下段致切口位置过高、多次宫腔操作局部宫内膜或肌层的损伤有关[5]本组孕次较多平均2.9次，最多6次，产次平均2．1次。宫腔操作次数平均2．8次，局部子宫内膜或基层的损伤，感染机会增加，因此也不排除子宫切口部位某种慢性炎性因子可能对受精卵产生趋化作用，使其此着床。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3. 2诊断:诊断要点包括：患者有停经史、剖宫产史，最常见的临床症状是无痛性阴道出J。本组患者70％患者出现阴道出血。均无明显腹痛。经阴道超声和彩色多普勒常可以协助诊治。阴道超声可见：(1)宫腔内及宫颈处未见妊娠囊；(2)妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处；(3)妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄；(4)如宫腔内或宫颈处见变形的妊娠囊或混合性包块，要放大图像仔细观察孕囊或包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处．且被拉长呈锐角[6]。
3. 3治疗: 尽管大多数学者认为CSP患者一经诊断，应在早孕期终止妊娠，但对于终止妊娠的方法是保守治疗还是手术方法并不统一。CSP患者阴道出血主要发生在胎盘剥离过中，因此许多学者认为应用局部或全身MTX药物治疗比较安全。但有学者认为此方法可能导致严重的或持续性的阴道出血，而最终导致手术，因此对于已表现阴道大量出血或感染患者应及时手术。手术方法主要是经宫颈刮宫或经腹(腹腔镜或开腹)清除妊娠囊以及子宫切口的修补。清宫术可以应用。手术失败，最紧急的处理方法是子宫切除[7-8]。本研究应用米非司酮口服与MTX妊娠囊内注射，后行宫腔镜下清宫宫术联合治疗共38例患者治疗成功35例, 成功率为92.1％，此法经济简单，操作行强。即避免了单纯药物治疗疗程长，住院时间长，血B-HCG值下降及病灶吸收缓慢．又避免了盲目清宫阴道大出血的风险，使患者有保留生育功能的可能。MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，应用MTX 24 h内可以抑制二氢叶酸还原酶，从而抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成．致使滋养细胞死亡．使绒毛变性坏死而致胚胎死亡，便于清官时妊娠物的清除，减少术中出血。米非司酮有协同作用。MI"X药物治疗适用于停经时间短、阴道流血少、HCG水平低、动态观察有效的患者。给药方式有全身和局部2种，全身用药时甲氨蝶蛉剂量50 mg／m2或l mg／kg；但全身用药时妊娠组织吸收缓慢，B．HCG值下降灶吸收缓慢．分别约需4一16周及2个月一1年；局部用药可在超声引导下经腹部或经阴道后穹窿穿刺．囊内注射甲氨蝶蛉剂量为lmg／kg；局部用药则可以提高局部血液浓度，促使滋养细胞活性快速丧失，胚胎局限性机化，疗效快，同时也减低了全身用药的不良反应[9]。本研究选择MTX局部治疗。缩短疗程。未见明显不良反应。
3．4预后及预防： 本研究对35例患者2个月后进行宫腔镜复查发现，子宫切口部位愈合较好，未见明显缺损。CSP虽发病率低．但因可导致严重并发症．所以早期预防、及时诊断、立即处理至关重要。应加大自然分娩的宣传力度，产科医生应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。提高剖宫产手术质量以及缝合技术．并避免多次宫腔操作及过度刮宫，避免剖宫产瘢痕妊娠的发生。对于有剖宫产史者，应加强避孕知识的宜教．降低意外妊娠率。一旦确定妊娠，无论有否阴道流血．均应及早B超检查，排除子宫切口部位妊娠和胎盘植入危险因素，切忌盲目采取终止妊娠措施。做到早期正确诊断与及时处理，改善患者预后。
参考文献
1.刘向兵,李立国.高等学校实施战略管理的探讨[J],科技信息.2010(23)
2 Jurkovie D,Hillaby K，Woelfer B，et a1．First-trimester diagnosis and
management of pregnancies implanted into the lower uterine segment
Cesarean section car[J]．Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21：220-227．
3 Scow K，Hwang J，Tsai Y。et a1．Subsequent pregnancy outcome after
conservative treatment of a previous caesarean scar pregnancy[J]．Acts
Obstet Gynaccoi Scan,2004，83：1167—1172．
4 Rotaa MA，Haberman S，Levgur M．Cesarean scar eetopie pregnancies：
etiology，diagnosis，and managment[J]．Obstetrics ＆ Gynecology y，2006．
107：1373—1383．
5李研，王丹波．剖宫产切口瘢痕妊娠35例诊治分析[J]．中国全科医学，
2009．12：790-791．
6刘志强。彭芝兰，刘辉．剖宫产子宫切口部位异位妊娠的诊断与治
疗[J]．现代妇产科进展，2006，15：781-782．
7-8. Sugawara J．Senoo M，Chisaka H。et a1．Successful conservative treatment
of a cearegn pregnancy witII uterine artery embolization．Tohoku[J]．
Exp Med,2005,206：26l-265．
9 刘萍．剖宫产术后瘢痕部位妊娠的诊断与治疗[J]．安徽医学，2009，
30：943-945．
论文作者:张婷
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月下第14期
论文发表时间:2017/10/31
标签：子宫论文; 切口论文; 瘢痕论文; 患者论文; 阴道论文; 部位论文; 宫腔论文; 《医师在线》2017年7月下第14期论文;