西南医科大学附属第一医院小儿外科 四川泸州 646000
关键词：儿童；重症胰腺炎；护理
急性重症胰腺炎亦称急性出血坏死性胰腺炎，是指伴有心、肺、肾等器官功能衰竭或胰腺坏死，严重感染等并发症的胰腺炎，是一种起病急、病情危重而复杂、并发症多且死亡率较高的疾病，其并发症以急性呼吸窘迫综合征，多脏器功能不全综合征以及休克等为主，随着外科手术治疗的发展，急性重症胰腺炎的病死率仍高达17%[1]。
1 临床资料
1.1 病例简介 患儿，男，12岁，急性起病，病程短。入院前24小时，患儿无明显诱因出现腹痛，以中上腹及脐周为主，呈持续性，较剧烈，伴轻微反跳痛及肌紧张，伴腰背部放射痛，呕吐数次，非喷射性，为胃内容物，不含胆汁，双侧腰部、脐周、下腹部及右侧腹股沟区大面积蓝紫色皮下淤斑，家属诉有发热，无畏寒、寒战、黄疸、气促、发绀、胸闷、心悸，于当地医院就诊，考虑“急性胰腺炎”，予抗感染、补液等治疗1天，患儿自诉腹痛较前略有缓解，为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“急性胰腺炎”收入院，入院时体温38.3℃，脉搏194次/分，呼吸48次/分，血压154/67mmHg，体重52KG，皮肤稍凉，留置导尿后尿管引出茶色尿液约100ml。根据患儿症状、体征、腹部B超、CT、血淀粉酶、尿淀粉酶等检查，确诊为急性重症胰腺炎。
1.2治疗过程 入院后予以禁饮禁食、胃肠减压、留置导尿、吸氧、心电监测、下病危、头孢他啶抗感染、生长抑素及乌司他丁抑酸抑酶、补液、维持内环境稳定，患儿住院3天后上诉症状缓解不明显，管床医生与患儿家属沟通后转入ICU继续治疗，治疗方案同前，经治疗患儿病情呈恶化趋势，逐渐出现烦躁不安，面色口唇发绀，瞳孔对光反射消失，立即予以镇静行气管插管机械通气治疗，颈内静脉置管、腹腔穿刺置管引流等，请中医科会诊后，增加龙胆泻肝汤加减管喂及小承气汤加减保留灌肠等治疗。上诉治疗方案持续6天后，患儿病情好转，生命体征平稳，转回病房继续予以禁食、胃肠减压、抑酸抑酶、营养支持等治疗，22天后，患儿神志清楚，精神可，生命体征正常，腹软，无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适，食欲可，二便正常，患儿出院。
2 护理问题及措施
2.1 焦虑、恐惧---与患儿及家属对疾病知识缺乏了解、疾病治疗的复杂性、治疗费用高有关：患儿无明显诱因突然发病，经当地医院治疗无效，转入我院，心情焦急，疑虑。当患儿家属了解到病情复杂、危险性较大、死亡率较高，且住院费需十万元人民币或更多，治疗费用中大部分属自费，还可能人财两空时极为恐惧，这种恐惧、悲伤与焦虑的情绪会无形中“传染”给患儿。针对这种心理，护士对患儿及家属进行疾病知识简单讲解，目前国际上治疗此病的成功经验及治疗效果，讲解曾在我科治愈的类似案例，使患儿产生安全感和信任感，减少了患儿的紧张心理，积极主动地配合治疗。
2.2 疼痛----与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关：禁食、胃肠减压以减少胰液的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激，向患儿及家属讲解禁饮禁食的重要性，提高患儿的依从性，遵医嘱给予抗炎、抗胰酶药、解痉药或止痛药；协助患儿变换体位，使膝盖弯曲，靠近胸部以缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感[2]。
2.3 有体液不足的危险----与渗出、出血、呕吐、禁食等有关：密切观察生命体征、意识状态、皮肤黏膜温度和色泽，准确记录24h出入量，遵医嘱补液，运用静脉输液泵严格控制液体的量及滴速，密切观察患儿尿量以及用药后的反应。
2.4 营养失调----低于机体需要量：与呕吐、禁饮禁食、胃肠减压和大量消耗有关。维持营养素的供给：禁食期间，予以完全胃肠外营养支持，遵医嘱匀速泵入卡文，颈内静脉置管应严格执行静脉留置导管护理常规，防止与导管有关的并发症，避免导管扭曲、折叠、滑脱、受压等不良事件，营养液一般维持24h，严格控制输注速度，开始输注的速度应低于40ml/h，以后按20ml/（h.d）递增，直至所需速度，通常不超过120ml/[3]；恢复饮食后，向患儿家属行饮食指导，先从清淡流质饮食逐渐过渡到普食，忌辛辣、油腻等刺激性饮食。
2.5 有导管滑脱的风险----与患儿烦躁、导管未妥善固定、夜间护士巡视不强等有关：工作中应加强导管的护理，及时评估导管滑脱风险动态，并制定相应的预防措施。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆①胃管的护理：a妥善固定，防止弯曲、打折，避免脱出，若粘贴胃管的胶布粘性不强时，应及时更换，更换胶布时，须将脸部皮肤试净再贴，避免贴于同一皮肤部位；b胃管插入的长度要合适，检查胃管是否在胃内、引流是否通畅，定时冲洗、抽吸胃液；c观察引流物的颜色、量及性质，并做好记录，保证负压器的压力适中，既能引流出胃内容物，又不能压力过大而损伤胃黏膜；d做好口腔护理，患儿意识清醒时，鼓励患儿刷牙漱口，养成良好的卫生习惯，提高舒适度；e胃管一般1个月左右更换一次，负压器一周更换两次。②尿管的护理：a妥善固定，避免弯曲、打折、受压，尿袋的高度不能高于膀胱，及时放出尿袋内的尿液，防止逆行感染；b每日使用生理盐水冲洗尿管，观察尿管引流情况、尿液的性质、量及颜色；c做好尿道口护理；d导尿管视情况2-4周更换一次，尿袋每周更换两次。③腹腔引流管的护理：妥善固定、避免弯曲、打折，准确记录引流液的颜色、性质及量。
2.6 中药鼻饲及中药灌肠的护理：鼻饲前回抽胃内容物，确定胃管通畅、在位方可注入，中药温度以38-40度为宜，每次量约50ml，一天3次，鼻饲后注入少量温开水冲洗胃管，防止堵塞，夹闭负压器，30min后待中药吸收再打开负压器。中药灌肠的护理：向患儿解释中药灌肠的目的，行心理护理，消除患儿的恐惧，提高患儿的依从性，选择粗细合适的肛管，用石蜡油润滑后轻柔地插入患儿直肠内，教患儿深呼吸，缓解不适感。
2.7有肺部感染的危险---与气管插管、长期卧床有关：患儿病情危重，在ICU治疗期间，行经口气管插管机械通气，口腔处于持续开放状态，削弱了其自净能力，加之吞咽功能降低，口腔分泌物残留于口腔，使细菌大量繁殖，增加了肺部感染的几率[4]。
2.7 并发症的观察和护理
2.7.1 急性呼吸窘迫综合征：是早期出现的严重并发症，也是急性重症胰腺炎早期死亡的主要原因。表现为呼吸急促，呼吸频率>28次/min或患者感到呼吸困难，PaO2>8kPa，早期PaCO2<4.67kPa，后期PaCO2可高于正常。当患者合并ARDS时，应采取以下护理措施：①正确评估患儿的心肺功能；②保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道及口腔分泌物；③密切观察呼吸情况，如有异常，立即报告医生；④维持有效循环，防止液体过量或急性肺水肿，可用输液泵控制滴度；⑤预防感染，加强肺部的治疗与护理； ⑥加强营养支持，准确记录出入量。
2.7.2 多器官功能障碍综合征（MODS）：为急性重症胰腺炎严重并发症，也是早期主要的致死原因。护理工作中，早期加强各脏器功能的监护，以预防为主。除密切监测生命体征、CVP、血氧饱和度外，还要注意患儿神志、尿量等重要指标的观察，准确记录24h出入量，及时按医嘱给药。
2.7.3 急性肾功能衰竭：急性重症胰腺炎患者由于腹膜后严重的炎症反应和大量液体渗出及由其所致的肠麻痹引起的肠腔液体潴留，若不及时纠正，可导致休克，组织脏器灌注不足，从而引起急性肾功能衰竭。一旦出现肾功能衰竭，治疗效果就会明显降低，因此，护理工作中应严密观察患儿的意识、生命体征，准确记录尿量情况，加强输液巡视，保证液体按时按量供给，以维持有效血容量。
2.7.4 腹腔出血：腹腔出血是急性重症胰腺炎常见的并发症，患儿表现为腰腹部、脐周及双侧腹股沟区大面积皮肤青紫，经止血、输血，结合外敷中药膏，按医嘱使用血管活性药物维持血压等处理后病情稳定，Cullen征逐渐缓解。
2.7.5 胃肠道漏：胰液的消化和感染的腐蚀均可使胃肠道壁坏死、穿孔而发生瘘。常见于结肠、十二指肠、胃和空肠。在护理工作中要加强病情的观察，一旦出现腹膜炎体征、呼吸及心率的变化，立即报告，协助医生进行处理。
2.7.6 真菌感染腹腔内胰腺或胰腺周围组织包裹性积脓，包括腹膜后间隙脂肪坏死液化继发感染所致，脓液培养或尿液培养有细菌或真菌生长。协助患儿家属正确采取脓液或尿液，及时送检。
3 小结
急性胰腺炎是常见的急腹症，特别是急性重症胰腺炎，其病情凶险、并发症多，更是危及患者的生命，它的发病机制是由胰腺消化酶对胰腺自身消化引起的化学反应。向患儿及家属介绍疾病的相关知识：介绍胰腺的解剖、生理功能、急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、治疗方法、复发特征；告知胰腺炎的诱发因素：胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食、肥胖、高脂血症等，养成良好的健康生活方式。在我国，胰腺炎最常见的病因就是胆道疾病以及暴饮暴食，随着人们生活水平的提高以及饮食结构的改变，急性胰腺炎合并肥胖的患者有了明显提高[5]。因此，合理饮食对胰腺炎的预防尤为重要。
参考文献：
[1]顾冬玲.28例急性重症胰腺炎的护理体会[J].中国医药指南.2012.10（27）；673-674.
[2]曹伟新.外科护理学.第4版. 北京：人民卫生出版社，2008
[3]臧宝华.完全胃肠外营养的临床应用与护理研究进展.实用临床医药杂志，2007.3（3）：6
[4]乔田田.经口气管插管患者口腔护理干预研究进展.中华护理杂志.2011.46（10）：1026
[5]常越.急性胰腺炎合并肥胖患者临床特点分析.临床医学.2012.32（4）：48
论文作者:李文
论文发表刊物:《健康世界》2017年第6期
论文发表时间:2017/6/6
标签：患儿论文; 胰腺炎论文; 并发症论文; 胰腺论文; 重症论文; 体征论文; 导管论文; 《健康世界》2017年第6期论文;