（1湖北京山县人民医院 湖北 荆门 431800）（2华中科技大学附属同济医院 湖北 武汉 430030）
【摘要】目的：探讨克罗恩病肠内瘘形成早期侵犯膀胱的诊断治疗方法。方法:报告一例克罗恩病肠内瘘形成早期侵犯膀胱但无典型回肠膀胱瘘临床表现，伴肠道不全梗阻患者诊疗及手术经过。结果：患者恢复顺利，随访1年，治疗效果良好。结论：有慢性腹痛腹胀病史伴膀胱占位但无典型回肠膀胱瘘临床表现患者，需要考虑克罗恩病。手术切除病变肠管切除内瘘及病变膀胱防止进一步形成回肠膀胱瘘形成是主要治疗方法。
【关键词】克罗恩病；内瘘形成；不全肠梗阻
【中图分类号】R656.9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）05-0257-02
1.病例资料
病例摘要：男性患者，33岁，因腹痛发热一周，诊断膀胱肿瘤2天入院。患者1周前无诱因出现腹痛，为持续性胀痛不适，尚可忍受，未特殊治疗，随后出现发热，最高38℃，偶尔呕吐胃内容物，为未完全消化的食物，呕吐后腹痛可缓解。大便次数减少，排气正常。遂入务工地医院治疗，考虑急性阑尾炎，建议手术治疗，患者拒绝，抗炎治疗3天，无发热，腹痛消失后转入所在县医院治疗。当地县医院检查尿常规提示尿隐血（++++），遂行泌尿系CT提示膀胱占位肿瘤可能。行膀胱镜检查，见膀胱顶壁一新生物，考虑膀胱肿瘤，遂转入我院。我院门诊复查膀胱镜提示膀胱顶壁占位，活检提示膀胱尿路上皮炎性改变伴不典型增生。起病来无肉眼血尿，无尿频尿急，尿中无粪渣。既往13岁时行右侧无张力疝修补术，3年前在当地医院行结肠息肉微创(结肠镜)手术，术后病检为良性病变，未特殊治疗，一直未复查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆自诉平时有反复腹痛腹胀病史，排大便无血便等异常，肛门排气正常，体力体重正常。入院体检：神清，未见贫血貌，未见口唇紫绀，全身浅表未及肿大淋巴结。腹软，未见肠形及蠕动波，右侧腹股沟区可见一斜行手术切口疤痕，长约4cm。腹部无压痛反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。双侧肾区无叩击痛。脊柱四肢未见畸形。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：盆腔MRI提示膀胱占位：恶性肿瘤可能。门诊膀胱镜取活检提示：膀胱尿路上皮炎性改变伴不典型增生。入院后查尿常规提示：隐血+++，白细胞+++，血象略高，予抗炎治疗后血象正常。考虑不能除外脐尿管腺癌可能。拟行全麻下腹腔镜膀胱部分切除术。术中探查：腹腔有较多淡黄色渗液，未见血性液。回盲部肠管明显水肿，质脆，回肠间见多处粘连，肠系膜淋巴结增大，回盲部病变肠管近端肠腔增粗，病变肠管环状狭窄，未完全梗阻。距离回盲部20cm处回肠与乙状结肠中部有内瘘形成，可探及明显瘘管。病变肠管侵犯膀胱顶壁，与膀胱顶壁粘连致密，分离粘连后见两者间有窦道相连，较细小，膀胱顶壁明显增厚，组织脆，膀胱顶壁可扪及肿块，其余膀胱壁未见明显异常，无增厚，术中请普外科会诊，决定行开放手术：回肠乙状结肠瘘管切除修补+回肠部分切除+回肠双腔造口+膀胱部分切除术。术后标本见：病变段回肠（长约6cm）皱襞消失，管壁僵硬，管腔狭窄，内未见明显增生结节。其余标本肠管未见明显异常。膀胱顶壁窦口极小，内未见粪渣样物，窦口周围被火山口样膀胱新生物包围。术后病理检查提示：（1）（回肠）送检组织广泛取材制片，镜下见肠黏膜溃烂，肠壁各层多量急慢性炎症细胞浸润，见一个肉芽肿样病灶，未见干酪样坏死，未见肿瘤性病变，请结合临床排除Crohn病。（2）（膀胱）：送检组织广泛取材制片，镜下未见膀胱黏膜上皮，黏膜糜烂、溃疡，膀胱壁各层多量急慢性炎症细胞浸润，尤以黏膜部位多量炎性肉芽组织增生伴大量泡沫样组织细胞，多核巨细胞浸润伴明显吞噬现象，可见小脓肿形成，考虑为黄色肉芽肿性膀胱炎。术后请内科会诊，内科治疗，术后患者恢复顺利，术后10天出院。术后7月普外科行肠还纳术。术后恢复可，一直检查门诊内科和我科随访，未见膀胱肿瘤复发及腹痛腹胀等不适。术后诊断：克罗恩病伴肠内瘘形成早期侵犯膀胱伴不全肠梗阻
2.讨论
克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠及邻近结肠，但从口腔到肛门消化道各段均可受累。呈节段性或者跳跃式分布。临床上主要表现为腹痛，腹泻，腹部包块，体重下降，瘘管形成和肠梗阻为特点。可伴有发热等全身表现及关节皮肤眼口腔黏膜等肠外损害。发病年龄多在15到30岁。其中瘘管形成是该病的最特征性表现。瘘分内瘘和外瘘，前者可通向其他肠段或肠系膜，膀胱，输尿管，阴道，腹膜后等处。后者通向腹壁或者肛周皮肤等处[1]。
克罗恩病是一个渐进的过程，该患者膀胱镜检查时其窦道尚未形成，故而仅在膀胱壁黏膜局部充血水肿，隆起呈乳头样增生,而未见瘘口[2]。这也就是本例患者膀胱镜检查考虑膀胱肿瘤而未见窦道原因，也是我们提出早期回肠膀胱瘘的原因（相对于晚期典型膀胱肠瘘而言）。本例患者既有早期回肠膀胱瘘也有回肠结肠瘘，诊断明确。传统克罗恩病膀胱瘘主要症状在泌尿系 [2]。本例患者综合考虑克罗恩病内瘘形成早期侵犯膀胱，存在回肠结肠瘘，不全肠梗阻。但尚属早期，窦道未完全形成，且无肠内容物进入膀胱，故而不会出现泌尿系临床表现。克罗恩病术前误诊率高达65.2%[3]，综上我们认为克罗恩病内瘘形成早期侵犯膀胱较传统回肠膀胱瘘症状更隐蔽加之临床发病率较低，容易误诊和漏诊，需要引起更多关注。而本例经过剖腹探查发现，及时行手术切除病变肠管切除内瘘及病变膀胱，患者术后恢复顺利，因此，手术切除病变肠管切除内瘘及病变膀胱防止进一步形成回肠膀胱瘘形成是主要治疗方法。
【参考文献】
[1]陆再英.内科学[M].人民卫生出版社,2009，415-416.
[2]薛松，魏磊，程文等，克罗恩病膀胱回肠瘘误诊2例并文献复习[J].医学研究生学报,2012,25(1):51-52.
[3]朱维铭，谢颖.克罗恩病并发内瘘的外科治疗原则[J/CD].中华普外科手术学杂志：电子版，2010,4(4):363-337.
论文作者:邵长山1,徐深秋1,杨欢2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年2月第5期
论文发表时间:2018/3/7
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