上海交通大学 国际与公共事务学管理院2013级硕士研究生
摘要：台湾全民健康保险制度推出二十多年来，其制度与政策随着各种问题也在不断的修改。目前社会将面临人口老化这个严重的社会问题，因为随着人口老化，失能人口将会大幅增加，全体社会的负担将会更加沉重。而在福利方面，通常以年金的制度保障老年人的收入并提供免费的医疗保险，这样的负担将会使得国家财政产生危机。目前台湾现行的全民健康保险制度和公劳保老年给付以及国民年金方案相同，实施的目的是为了解决台湾人民医疗问题以及老年经济生活。故本文研究台湾全民健康保险制度以及目前的发展与整合，从分配正义理论视角加以分析和探讨。
关键词：全民健保；制度；社会保险
主要内容：
一、台湾健保的发展过程：
由于台湾众多社会福利制度系因应政治上特殊目的，处处着眼于讨好民众、政治酬庸而实施；因此，是一种缺乏「社会公平正义」的全面社会福利。而且制定政策时，常常不计成本，也未考虑开源节流，以及面对营运竞争。全民健保与老人年金一直是先进国家社会福利的两大政策。但此良好之政策，却渗入过多政治算计，以致实施之后，十余年來专家学者多所诟病，目前台湾健保制度又将改革，势必再行修正全民健康保险法。台湾国民健康保险的发展可分为三个阶段，即日治时期、二次大战后与全民健康保险时期。
二、分配正义理论与台湾全民健康保险制度：
依据1970年代的西方社会，普遍认为在政治制度的基础之下，社会是自由平等，而且是具有公平和正义的合作体系所组成。而在关怀社会弱势团体，以期创造正义的社会的氛围之下，John Rawls 于1971年提出的正义理论，开启学术界对于社会正义的重视，并且指出正义理论的原则，包含自由原则、机会均等原则以及差异原则，其中在自由原则方面，即每个人在充分自由且平等的社会结构当中，具有同等的权利；在机会均等原则方面，即社会结构当中所有事情开放给每个人公平的竞争；在差异原则方面，即社会结构在进行资源分配过程中，弱势团体将会给予最大的利益。
根据上述的原则，Rawls对于正义理论的论述，可区分理论、制度以及目的部分，其中在理论部分，主要的概念为社会组织当中的个体具备执行正义原则的能力，在享有自由和平等的情形之下，形成一个彼此之间相互合作的系统，而构成社会的所有资源和要素皆平等的分配，只有在满足所有人的利益之下，才会出现不平等的分配；在制度部分，正义原则实际落实在现实的政治制度当中，必须保障社会组织当中，每一个成员具有平等的良心自由、参与政治权利，以及人身自由，并且在经济制度当中，具有平等的分配份额；最后，在目的部分，证明正义理论不是过于理想化，也是可以契合社会组织当中成员的本性发展，并且维持成员的合作关系。因此，正义理论是可以普遍应用于生活当中的任何层面。
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正义理论的原则，使得自由和平等之间取得平衡，在不偏向任何一方的架构之下，使得社会福利能够合理与正义理论连结，其中在自由的原则之下，社会结构当中每位成员的基本权利皆受到保障，而社会福利不会因为政治因素或是经济因素而受到限制或影响；在机会均等原则和差异原则之下，能为最大多数的民众谋取社会福利最大化，同时透过差异原则保障社会弱势团体的社会福利，因此Rawls所提出的正义理论，扩大了社会福利的涵盖范围，故提升了该理论于社会各层面的价值。
在其他正义理论论点方面，David Miller于1999年提出社会正义的原则，说明多元性之正义理论，其中具有三种多元性的假设，包含社会资源的多元性、正义原则于功能上的多元性，以及社会制度或机构的多元性。而在社会资源的多元性方面，强调资源的分配，需要分配的资源包含金钱、工作、教育资源、医疗资源、儿童救济以及食、衣、住、行各方面相关的资源；在正义原则于功能上的多元性方面，而正义原则包含三种功能，首先具有评估性，即评估和判断是否具备正义的状况；其次，具有引导性，即引导资源的分配趋向于正义；最后，具有纠正性，即对于不正义的状况进行调整与修正；最后，在社会制度或机构的多元性方面，国家、市场，以即家庭是建立社会正义的主要机构。由上述的说明显示，Miller提出之正义理论为注重社会制度的多元性以及强调结果正义。
三.正义理论之相关研究：
在国家的社会资源分配当中，医疗资源的分配为影响到全体国民的医疗保障，然而，在资源有限的情况之下，资源分配的过程就涉及到是否合乎正义，其中包含如何让医疗与社会其他层面领域，在资源上的分配达到正义；以及如何让医疗机构，在分配医疗资源的过程达到正义，因此，以正义理论的观点探讨医疗资源的分配是重要的议题，故刘宜君和傅立叶（2009） 透过德菲法以全民健康保险为例，以永续发展的思维，探讨健保政策改革的方向，其中政策评估的标准，包含净经济效益、分配价值的公平性，以及主观性福利等三种不同类型的指标，在净经济效益方面，分为总体经济效益以及个体经济效益，而总体经济效益为全民健康保险的医疗保健支出占国内生产毛额的比例，个体经济效益则是个人对于健保医疗资源的有效使用率；在分配价值的公平性方面，即依据社会正义与公平的原则，全体国民皆可以公平的享有医疗服务；最后，在主观性福利方面，即是考虑民众对于全民健康保险主观的感受，例如对于医疗质量的评价、健保政策的满意度以及医疗支出情形等。而专家学者对于提出之评估构面与指标有高度或中度的共识，因此，评估准则能提供决策者提出对于全民健康保险制度具有公平正义和永续发展的政策；在社会正义的准则之下，专家学者所制定的政策是否能满足社会现况仍然有待商榷，故需要程序正义的准则作为补充，即政策的制定过程，让受到政策所影响的团体或个人，透过适当的管道参与决策的过程。
根据上述的准则，研究结论主张台湾的全民健康保险制度虽然存在很多改善的空间，不过本质上具有维持社会公平正义的基本要求，而健保制度的问题主要在于正义程序，即政策制定的机关，在政策制定过程当中，需要考虑更多现实社会的实际情况，因此，需要透过制度化的政策来维持程序正义。因此，此一制度所涉及之「社会保险」意义范畴，如何加以合法化。尤其对于此一制度表现之「社会正义」，实施中是否恰如其分，亦即是否适当且合法。
参考文献：
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[2]陈佩青、李玉春，2015，〈以德菲法建构医疗资源分配：政策利害关系人观点〉，《台湾卫志》，第34卷，第2期，页193-203。
[3]Adler，N.E.，Boyce，W.T.，Chesney，M.A.，Folkman，S.，& Syme S.L.（1993）. Socioeconomic Inequalities in Health：No Easy Solution. Journal of the American Medical Association，269（24），3140-3145.
作者简介：
宋蕙筠，1991年6月出生，上海交通大学 国际与公共事务学管理院2013级硕士研究生，主修行政管理研究。
论文作者:宋蕙筠
论文发表刊物:《基层建设》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/18
标签：正义论文; 社会论文; 原则论文; 分配论文; 理论论文; 台湾论文; 多元性论文; 《基层建设》2015年27期供稿论文;