仲启凤1 马逊2(通讯作者)
（1宿迁市第一人民医院血液净化中心 江苏 宿迁 223800）
（2南京医科大学第一附属医院血液净化中心 江苏 南京 210029）
【摘要】 目的：对湿膜透析器的预冲排气方法进行改良，减少透析器纤维凝血的发生。方法：对2014年12月南京医科大学第一附属医院血液净化中心30例使用湿膜透析器患者的透析管道和透析器,分别使用改良的预冲方法（120例次）和常规的预冲方法（120例次）预冲排气行自身对照。结果：改良预冲排气方法所需时间，空气报警频率，透析器凝血程度明显低于常规预充排气方法，具有统计学意义。结论：采用改良的预冲方法可以高效排尽湿膜透析器内的气体，减少湿膜透析器纤维凝血的发生，避免透析膜有效面积的减少，提高透析效果。
【关键词】 湿膜；透析器；预冲排气；凝血；透析充分性
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）19-0083-02
透析治疗前透析器及管路的预冲是血液透析过程中重要的技术环节[1],透析器及管路的预冲质量直接影响到透析过程的顺利进行及透析的充分性和安全性[2]。随着血液净化技术的日益发展，各种类型透析器广泛应用于临床，其中湿膜透析器由于膜充分膨胀湿化，膜微孔的张力达到最大化，从而提高膜对水的通透量和对溶质的通透性，不仅能更有效地预防首次使用综合征的发生同时亦能最大程度地提高透析充分性[3]，特别是能够更有效地预防HDF治疗中TMP快速上升[4]，因此湿膜透析器已被广泛应用于临床。但是，湿膜透析器由于膜内有保存液体，在预冲时如果管路中的气体与透析器中的保存液混合则不易将透析器内空气排尽，减少了透析器有效面积，频繁出现空气报警，下机后透析器内有不同程度的条索状血液残留，影响透析效果。为此，本透析中心通过改良湿膜透析器的预冲方法，取得了满意的临床应用效果，现介绍如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2015年1月选取在南京医科大学第一附属医院血液净化中心进行血液透析的患者30例。其中男性18例，女性12例，年龄26～83岁，透析时间1～28年，每周三次，每次4小时，所有患者均达到干体重质量，红细胞比容，凝血指标都在正常范围内，临床上无活动性出血疾病，一月内未服用过抗血小板药物或其他抗凝药物。预冲过程无需用肝素盐水密闭循环。
1.2 使用材料
两组患者均使用德国贝朗透析机，一次性湿膜透析器（旭化成REXEED-15L)，碳酸氢盐透析液。血管通路均为动静脉内瘘，使用过程内瘘血流量均能达到250～300ml。预充排气均使用500ml生理盐水2袋。下机均用500ml生理盐水回血至静脉壶成淡红色。所有操作均由同一名护士完成。30例患者透析方式均为常规透析，每次透析遵医嘱使用抗凝剂的种类及剂量均不变。
1.3 常规管路膜内预充排气方法
将湿膜透析器置于支架上，动脉端向下，连接动静脉管路与透析器，动静脉管路末端相连使之成为密闭循环。将动脉端泵前侧支连接输液器接生理盐水，启动透析机血泵，调至lOOml／min，微小气泡在较低速度的冲洗中可以达到较好的清除效果[5]。由于血泵的动力作用使动脉管路内的空气和预冲生理盐水相继进入透析器，反复拍打搓揉透析器进行排气后，旋转至动脉端向上，冲洗每根排气管和肝素帽。完成膜内排气预冲流程。
管路及透析器内的排气经过关键是：动脉管路内的大量空气先进入透析器，接着预冲液进入透析器。
1.4 改良的湿膜透析器膜内的排气方法
将湿膜透析器置于支架上，动脉端朝下，依次连接动静脉管路，动静脉管路末端相连接，使之与透析器形成密闭的体外循环，泵前动脉段侧支连接输液器接生理盐水，松动动脉壶侧支排气管上的肝素帽，由于重力和虹吸作用，透析器内的保存液部分回流至动脉管路及动脉壶内，当动脉壶内液面达1/3时打开血泵，将流量调至100ml/min，当预冲生理盐水流至动脉壶液面达2/3以上时拧紧动脉壶侧支排气管上的肝素帽。夹住动静脉管路连接处上的大夹子。随着血泵的运转，生理盐水经过泵段进入动脉壶至透析器达静脉管路，当静脉壶的液面达2/3时关闭传感器上的夹子或直接连接机器的传感器接口，同时打开动静脉管路连接处的大夹子，过10秒钟左右再次拧松动脉壶排气管上的肝素帽，排掉管路中过来的气体，随即拧紧动脉壶上肝素帽。冲洗每一根排气管，轻拍透析器排尽透析器内少量残余气体。完成膜内排气，翻转透析器动脉端向上。
管路及透析器内排气经过关键是：透析器内的保存液先部分反流至动脉壶，接着预冲液进入动脉壶与保存液一起进入透析器。排气过程无气体从管路进入透析器。
1.5 评价指标
1.5.1观察两组患者管路预充排气所需的时间，透析中空气报警发生率
1.5.2透析器的凝血情况：下机后透析器内有不同程度的条索状血液残留为一例凝血。
2.结果
不同预充排气方法两组患者管路排气所需时间、透析中空气报警发生率、和透析器凝血情况比较见（表1）
表1 两组患者管路排气所需的时间、空气报警发生的例数、透析器凝血发生的例数比较
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上表显示：对湿膜透析器采用常规预充排气法和使用我中心改良的预充排气方法，排气所需时间、透析中空气报警发生率和透析后透析器纤维内凝血发生率差异均存在统计学意义(P<0.01)
3.讨论
改良后的湿膜透析器管路预充排气法，连接动静脉管路和透析器形成密闭循环后，先将湿膜透析器内的保存液回流至动脉壶液面达1/3左右再开泵。其目的防止直接开泵后动脉管路内的大量气体进入透析器内，与预冲生理盐水及透析器内保存液相混而产生大量小气泡。因为，由于膜的静电作用，这些微小气泡易附着于膜壁口[5]，难以排出而残留于膜内，甚至阻塞纤维，导致的不后果有：①减少透析器膜与血液的接触面，影响毒素清除效果；②减少透析器微粒的清除；③下机回血时增加透析器内残余血量或至凝血风险[4]。
同一名护士用常规预充排气法完成一台预冲大约需要4分钟，采用改良后的排气方法完成一台仅需两分钟不到，较好地提高了工作效率。同时，使用改良预冲排气方法透析器内无明显空气进入，操作者无需反复搓揉透析器驱逐气体，有效地降低了护理工作的强度。
由于纤维内无残留气体，有效地降低了空气报警发生的频度；此外，改良湿膜透析器预充排气方法在排气过程中无需取下肝素帽，只需将其拧松动即可，减少操作过程中的污染。
通过30例患者使用改良预冲湿膜透析器的临床实践发现，此种方法能提高血液透析护理效率和透析安全性，值得推广。
【参考文献】
[1]舒珍菊.密闭式预冲法在血液透析中的临床应用[J].吉林医学，2010，1(31)：156 -157.
[2]叶晴琳,朱柳莹,王琳.在线监测尿素清除率评价血液透析充分性的研究[J].现代医院,2012,12(6):28 -30.
[3] Dursun B，Unal S，Varan HI，et a1．Can a differentpriming process of the dialyzer affect dialysiS ad—equacy in chronic hemodialysiS patients?[J]．RenFail，2004：155—157．
[4]郁佩青.2010版血液净化标准操作规程中关于透析器预冲的认识和解读[J].中国血液净化，2013,12(9):520-521.
[5]向晶，马志芳，许秋娜等.不同预冲方法对降低维持性血液透析患者体外循环管路中气泡和微粒污染研究[J].中国血液净化，2010,9（12):680-681.
论文作者:仲启凤1,马逊2(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第19期
论文发表时间:2016/7/25
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