哈尔滨市香坊区黎明社区卫生服务中心 150046
摘要：目的 研究肝小静脉闭塞病的临床和彩超表现，探讨其彩超特征。方法 回顾性分析因外伤服用“土三七”后，经病理和临床诊断的肝小静脉闭塞病16例的超声资料。结果 16例超声检查均显示肝肿大、腹水，肝区实质回声呈“豹纹状”、“斑片状”低回声区。肝静脉显示不清或未见显示15例，表现细小1例。16例下腔静脉肝段均受压变细、变窄，无远端扩张。4例血管造影显示肝静脉及下腔静脉无栓塞。16例门静脉主干内径均正常，但血流速缓慢。肝穿刺活检6例病理诊断肝小静脉闭塞病。结论 彩超对肝小静脉闭塞病诊断有一定价值。
关键词：菊三七；肝小静脉闭塞病；彩超
肝小静脉闭塞病（VOD）非常罕见。本文收集外伤后服用“土三七”（又名“菊三七”）引起肝小静脉闭塞病16例，就其病史和彩超表现作一分析，旨在探讨肝小静脉闭塞病的超声特征性表现。
1 临床资料
1.1 一般资料
2016年1月至2017年1月，本院收治VOD 16例，其中男7例，女9例，年龄42～74岁（中位年龄57岁）。16例患者外伤或骨折后均有服用“土三七”史。新鲜“土三七”煎服，每天30-70g（平均50g），总剂量300-700g（平均500g），服用后15-45d（平均28d），出现上腹部胀痛不适和肝功能损害、腹水。体检：肝肿大，腹水，腹壁浅静脉无曲张。实验室检查：表面抗原阳性1例，总胆红素升高15例，直接胆红素升高1例，丙氨酸转氨酶升高13例， 碱性磷酸酶升高11例，谷氨酰转肽酶、天冬氨酸转氨酶升高14例，白蛋白下降6例，白蛋白/球蛋白比例下降13例，凝血酶原时间延长4s以上10例，延长2s以上6例。其中6例经超声引导下穿刺病理活检，4例经DSA检查。诊断为VOD后立即停用菊三七，经过低分子肝素、阿司匹林及护肝利尿等针对性治疗，经过随访（最短6个月，最长6年），一般情况良好，肝脏肿大消退，无腹水，肝功能全部恢复正常。
1.2 VOD诊断标准
（1）其他原因无法解释的胆红素增高（≥34.2μmol/L）；（2）疼痛性肝肿大、腹水、不明原因的体重增加（≥2%以上）3项中符合2项；（3）肝穿剌活检病理检查证实。
1.3 检查方法
超声检查设备为GE Vivid five 或GE logil 400 pro或百胜DU6。超声空腹检查：观察肝脏大小及其包膜、实质回声，测量肝静脉、门静脉、肝段下腔静脉内径及观察有无栓塞，观察有无侧支循环及血流动力学改变，观察有无腹水。
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2 结果
16例VOD 超声均表现右肝肿大，包膜光滑，肝区回声增粗、增密、分布不均，呈“豹纹状” 或“斑片状”低回声区；15例3支肝静脉未显示或显示不清，1例右、中、左肝静脉内径分别为3mm、2mm、2mm，血流通畅，未见栓塞；16例门静脉内径均正常，血流变慢，无栓塞物；肝段下腔静脉外形变细、变窄，内径变小，血流速度加快，出现湍流，无栓塞物，远端无扩张，无侧支循环形成；16例均有腹水。CT检查，16例均表现3支肝静脉显示不清或未见显示，肝内小静脉变细、扭曲变形。DSA表现：DSA检查4例，证实下腔静脉及3支肝静脉无梗阻，其压力、流速及血管腔内径正常。病理表现：6例经右肝组织穿剌活检，病理诊断为肝小静脉闭塞病。停用菊三七，经治疗后随访，肝脏大小恢复正常，腹水消失，肝内“斑片状”、“豹纹状”低回声消失，3支肝静脉显示清晰，肝段下腔脉外形、内径恢复正常，血流正常。
3 讨论
肝小静脉闭塞症的致病原因目前所知有二大类，一是食用含吡咯双烷生物碱植物或被其污染的谷类，二是癌瘤化疗药物和免疫抑制剂的应用。国外报道多为应用肿瘤药物化疗后，尤其是骨髓移植后，发生率达20%，死亡率7%-50%，肝区放疗3-4周内也可发生本病。“土三七”系含吡咯双烷生物碱的植物，这种吡咯双烷生物碱由肝内脱氢作用而成，其衍生物与亲核组织结构起反应，形成“结合砒咯”，具有化学活性并起烷化剂作用，可引起肝细胞、肝窦和小静脉内皮的损伤，随后纤维蛋白相关抗体沉积于内皮下，这些聚合物和血管腔内停滞的液体、细胞碎片，逐渐阻塞了静脉回流，导致肝窦高压，最后纤维组织增生而导致管腔狭窄、闭塞。吡咯双烷生物碱的肝脏毒性与其化学结构、摄入总剂量及患者的易感性有关。本病的主要病理变化是肝小静脉的内膜炎及其纤维化。按肝内病变的进展分为三期：急性期：镜下见肝小静脉内膜炎，内膜肿胀增厚并使管腔狭窄，小叶中央明显淤血和不同程度的肝细胞破坏；亚急性期：中央静脉和小叶下静脉呈纤维素性静脉内膜炎，合并小叶中央纤维化；慢性期：形成非门脉性肝硬化。本组6例作肝组织穿剌活检，病理均为不同程度的肝窦扩张、淤血，肝小叶中央区高度淤血和肝细胞坏死，肝小静脉内皮肿胀，管壁增厚，管腔狭窄，肝小静脉内无血栓和纤维化形成。临床经过分为急性期、亚急性期和慢性期，急性期主要表现为起病急，腹痛、腹胀，肝肿大和腹水。本组16例VOD患者的彩超表现均有不同程度腹水，肝脏体积增大，肝实质回声增粗增密呈“豹纹状”、“斑片状”减低区，这与肝窦扩张、肝小叶中央淤血和肝细胞变性坏死有关。肝静脉显示差和肝段下腔静脉变细变窄，可能与回心血量下降及肝肿胀压迫等造成静脉变扁有关。下腔静脉肝段尽管变窄，但是远端不扩张，亦无侧支循环形成，4例DSA也证实下腔静脉和肝静脉无阻塞。
通过本组病例分析，VOD急性期的彩超表现具有以下特征：（1）肝肿大，以右肝增大为主；（2）肝区实质回声增粗、增密，呈“豹纹状”、“斑片状”低回声区；（3）3支肝静脉显示变细，血流正常或显示不清；（4）门静脉内径正常，血流变慢；（5）下腔静脉肝段变窄，内无阻塞及无远端扩张，亦无侧支循环形成。 总之，彩超对肝小静脉闭塞病的诊断及治疗效果评估有一定的临床价值。
参考文献：
[1]侯景贵，夏玉亭，余昌时，等.肝小静脉闭塞病——附二例报告. 中华内科学杂志，1980，19：187～191.
[2]张国华，孔阿照，章士正，等.肝小静脉闭塞病的CT表现（附14例分析）.中华放射学杂志，2006，40（3）：250～254.
论文作者:刘宗华
论文发表刊物:《健康世界》2017年24期
论文发表时间:2018/1/18
标签：静脉论文; 闭塞论文; 腹水论文; 内径论文; 病理论文; 超声论文; 回声论文; 《健康世界》2017年24期论文;