（解放军白求恩国际和平医院256临床部骨一科；河北石家庄050000）
摘 要 [目的] 探讨可吸收线改良荷包缝合加髌骨钢板内固定治疗髌骨粉碎性骨折的方法及临床疗效。[方法] 回顾分析从2008年8月~2017年7月经可吸收线改良荷包缝合加髌骨钢板内固定治疗髌骨粉碎性骨折38例患者的临床资料。[结果] 38例获8~24月随访，所有患者无切口感染，无皮肤坏死，无骨折分离及再移位，无髌骨钢板断裂或脱落，所有骨折均一期愈合。参照适用于一般膝关节损伤的功能评定方法优30例，良8例，优良率100%。[结论] 可吸收线改良荷包缝合加髌骨钢板内固定治疗髌骨粉碎性骨折操作简单易行、固定坚强，术后不需外固定，可早期进行功能锻炼，手术效果好、并发症少，是治疗髌骨粉碎性骨折较理想的手术方法。
关键词：髌骨骨折；粉碎性；荷包缝合；髌骨钢板；可吸收线
中图分类号：R683.42
文献标志码：B
髌骨骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的1%。近年来，随着高能量损伤的增多，粉碎性髌骨骨折的发生也明显增多。粉碎性髌骨骨折复位困难、复位后稳定性差，治疗较为棘手[1]。从2008年8月到2017年7月，我们采用可吸收线改良荷包缝合加髌骨钢板内固定治疗髌骨粉碎性骨折疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男26例，女12例。年龄23~84岁，平均48.3岁。右侧25例，左侧13例。受伤原因：摔伤10例，车祸伤12例，高处坠落伤16例。开放性骨折2例，闭合性骨折36例。所有骨折均为新鲜粉碎性骨折。骨折块最少3块，大多数为5~7块，个别10块以上。从受伤到手术时间3h~5d。
1.2 手术方式 硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉后，患肢上端上气囊止血带，髌前纵切口长约8cm，显露骨折端，清除骨折端及关节腔内的软组织及凝血块，冲洗关节腔，尽量保留骨折块与周围关节囊或髌韧带的联系，尽量将其保留在原始损伤部位，不要将其取出，当碎骨块之间夹持的软组织一定要清除，仔细观察碎骨快的形态与位置，如发生明显的旋转尽量予纠正。清理完成后用1号可吸收线（华利康，H-7019）紧贴髌骨骨质于髌骨上下两组骨折块外周各做半圈荷包缝合。从两侧缓慢收紧两缝线，边收拢边撬拨、按压、推挤骨折块，并可用一小骨膜剥离器从关节腔内顶托骨折块，基本使骨折得解剖复位后扎紧两缝线，间断缝合髌前筋膜。C型臂X线机透视见复位满意后，选择型号适宜的髌骨钢板（江苏艾迪尔医疗科技有限公司生产JPQ13， 2孔）并试安装，根据试安装时钢板固定支在髌骨上下缘韧带上相应位置处各切一0.5cm的纵口直达骨质，注意不要切断缝线，分别安装钢板上下两部件并用专用加压器适当加压后拧紧两固定螺丝，被动活动膝关节见膝关节屈曲90度，骨折块无松动及移位，髌骨钢板无脱出倾向，再次C型臂X线机透视见骨折对位好，髌骨关节面基本平整，髌骨钢板位置好。用1号可吸收线（华利康，H-7019）修补撕裂的关节囊及髌旁支持带，逐层关闭伤口。
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1.3 术后处理 术后不需要外固定，当天就可开始股四头肌功能锻炼，3d后开始CPM功能锻炼，术后2周可扶拐下地行膝关节0~30度主动屈伸功能锻炼，术后4周可进行膝关节0~90度主动屈伸功能锻炼，复查X片示骨折基本愈合后，去拐负重行膝关节全方位主动屈伸功能锻炼。骨折愈合后半年到一年后取出髌骨钢板。
2 结果 38例获8~24月随访，平均12.3个月。所有患者无切口感染，无皮肤坏死，无骨折分离及再移位，无髌骨钢板断裂或脱落，所有骨折均一期愈合。参照适用于一般膝关节损伤的功能评定方法[2]，优30例，良8例，优良率100%。
3 讨论 髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，在维持膝关节稳定及股四头肌张力方面发挥重要作用。髌骨骨折属于关节内骨折，其治疗目的一是骨折断端尽量解剖复位，保持髌骨关节面光滑，重建伸膝装置的连续性，减少髌股关节骨关节炎的发生；二是内固定要足够坚强，使膝关节能尽早功能锻炼，恢复其最佳功能状态。而目前常用的治疗髌骨骨折的方法对粉碎性髌骨骨折很难同时达到这两个目的，疗效大多不十分让人满意。对碎骨块较多的骨折克氏针张力带很难做到解剖复位，坚强固定亦较困难，术后发生克氏针游动的机会较大，游动的克氏针顶在皮下形成滑囊，引起局部疼痛，甚至穿破皮肤引起感染[3]。同样对粉碎性骨折单纯记忆合金髌骨爪或髌骨钢板也很难做到解剖复位及坚强固定，发生内固定松动和滑脱的机会较多。各种材料（不可吸收线、可吸收线、钢丝、钛缆）的环扎术一般复位比较满意，但固定强度较差，一般要求石膏托固定最少3周以上，发生股四头肌萎缩及膝关节粘连的机会较大，且有发生骨折再移位的可能。而髌骨切除或部分切除会明显减小股四头肌收缩力矩，引起伸膝无力，膝关节活动范围变小，且可导致股骨髁退行性改变及膝关节不稳[4]。
我们采用后可吸收线改良荷包缝合加髌骨钢板内固定治疗髌骨粉碎性骨折先用可吸收线于上下两组骨折块周围各先缝个半圆，从内外侧同时收紧拉拢复位骨折，较原来荷包缝合单纯从一侧收紧拉拢复位骨折更容易、更满意，基本上能达到解剖复位，使粉碎的髌骨变为一个整体，然后再上髌骨钢板，髌骨钢板的固定支不是作用于某一单一的碎骨块上，而是碎骨块、髌前筋膜、关节囊、髌韧带共同受力，所以可以适当加压而不会发生碎骨块移位和固定支切割碎骨块的情况。这样，既有轴心聚拢作用又有张力带作用，两者结合应用对粉碎性骨折的固定具有较好的稳定性，术后不需辅助外固定，可以早期锻炼膝关节功能，骨折愈合率高，膝关节功能恢复好。可吸收线改良荷包缝合加髌骨钢板内固定治疗髌骨粉碎性骨折操作简单易行、手术效果好，具有良好的应用前景，值得推广。
参考资料
[1] 王亦璁.髌骨骨折的治疗方法的选择与评价[J].中国骨与关节损伤杂志，1995,10(4):208-209
[2] 王亦璁.膝关节外科基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，1992：552
[3] 刘威，冯峰，朱明海，等.克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失败原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005,20(3):205-206.
[4] Wikison J, Fracture of the patella treated by total excision: a long term follow-up.[J] J bone joint Surg Br,1997,3:352-354
论文作者:冀振亮, 陈峰,常富军, 高志昆,邢利明
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月下第14期
论文发表时间:2017/11/1
标签：髌骨论文; 膝关节论文; 钢板论文; 关节论文; 荷包论文; 性骨折论文; 功能论文; 《医师在线》2017年7月下第14期论文;