王智英 王艳 孙海燕 张莉（云南省第三人民医院重症医学科）
【摘要】目的 评估危重患者甲状腺功能的改变及其对预后的影响。方法 选择ICU 的危重症患者192 例，测定血清甲状腺素水平，计算APACHE Ⅱ评分，进行统计分析。结果 正常甲状腺功能病态综合征（ESS）患者的APACHE Ⅱ评分死亡率明显高于甲状腺功能正常的患者。结论 血清甲状腺激素水平和APACHE Ⅱ评分可以作为危重症患者预后的监测指标，低甲状腺素水平，高APACHE Ⅱ评分与患者的死亡率相关。
【关键词】危重症患者，正常甲状腺功能病态综合征，APACHE Ⅱ评分【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0012-02Abstract: Objective To evaluate the changes of thyroid function in critically ill patients and its effect on prognosis. MethodsSelect 192 cases of critically ill patients in ICU, measure the levels of serum thyroid hormone and calculate APACHE II scores, andthen make statistical analysis. Results The mortality rate of APACHE II in patients with euthyroid sick syndrome (ESS) was significantlyhigher than that in patients with normal thyroid function. Conclusion Serum thyroid hormone level and APACHE II score can be used asmonitoring indicators of prognosis in critically ill patients with low thyroid hormone levels, and high APACHE II score is associatedwith mortality.Key words: critically ill patients, euthyroid sick syndrome,
APACHE II score危重症患者通常会出现一系列内分泌紊乱，最常见的内分泌紊乱是正常甲状腺功能病态综合征（ESS），亦称非甲状腺疾病综合征（NTIS）。指由于严重的急、慢性全身性疾病导致的甲状腺功能检测异常，而甲状腺本身并无病变的一组临床综合征，常发生于外伤、感染、缺氧或休克时，机体因应激反应分泌各种细胞因子和炎症介质，如白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等，这些物质单独或共同作用于下丘脑- 垂体- 甲状腺轴，肝脏脱碘酶系统或碘与甲状腺球蛋白的结合等不同环节，导致血清甲状腺素（TH）水平的改变。ESS 可分为四种类型：低T3 综合征，低T4综合征，低T3 伴低T4 综合征、低T3 伴高T4 综合征。甲状腺激素水平与危重症患者的死亡率相关，60%-70% 的危重症患者会发生ESS[1]。本文通过入住ICU 患者进行TH 测定，计算APACHE Ⅱ评分，探讨甲状腺激素水平与APACHE Ⅱ评分的相关性及危重症患者的预后评估。
1. 资料与方法1.1 临床资料 选择2013 年1 月至2015 年1 月本院ICU 收治的危重症患者192 例，男性117 例（61%），女性75 例（39%），平均年龄62±8.9 岁，收治疾病包括重症肺部感染，慢性阻塞性肺疾病急性加重，急性左心衰，急性心肌梗死，急性重症胰腺炎，消化道大出血，胃肠穿孔术后，脑出血，脑梗死，泌尿系感染。对诊断有甲状腺功能减退或亢进或相关病史的患者排外。
1.2 方法 对危重患者入住ICU24 小时内采集外周静脉血、制备血清，采用化学发光免疫 分析法测定T3、T4、FT3、FT4 和TSH 水平，同时进行APACHE Ⅱ评分。
1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0 统计软件进行统计学处理，计量资料采用t 检验，计量资料已X±S 表示，计数资料采用卡方检验，P ＜ 0.05 为有显著性差异。
2. 结果2.1 ESS 发生率 192 例危重症患者中，151 例（78.6%）患者有各种类型的ESS，其余41 例（21.4%）甲状腺功能检测正常。详见表12.2ESS 与预后 危重症患者血清甲状腺激素水平与APACHE Ⅱ评分及死亡率见表2。合并ESS 死亡率为32.45%（49/151），无ESS 死亡率21.95%（9/41），两组比较有显著差异（P ＜ 0.05）。
3. 结论3.1 发病机制有关ESS 的发病机制至今尚未完全阐明，不同的学者有不同的观点。可能的原因主要有以下几种：1. 疾病状态下存在下丘脑- 垂体- 甲状腺轴功能的改变，使垂体对外周血T3 、T4 的反应力下降，严重时对促甲状腺激素释放激素（TRH）的反应能力亦明显受抑[2]。
2. 相关研究表明，各种细胞因子如白介素-6，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素等均可是甲状腺功能发生与ESS 相似的变化，如IL-6 可阻断甲状腺激素释放、促进人体细胞中甲状腺激素灭活，从而促进ESS[3]。TNF-α 可阻断TSH 对甲状腺细胞的刺激作用。
但是这种影响究竟是原发的还是继发的，仍需进一步研究。3. 危重症患者甲状腺对外周组织中的5-单脱碘酶活性受抑制或含量下降，导致外周血中T4 向T3 的转化下降[4]。另一方面，T4 的内环脱碘酶被激活，T4 转换为逆- 三碘甲状腺原氨酸（rT3）相对增加，同时rT3 的清除延迟，故血清rT3 浓度升高。4. 血浆白蛋白、甲状腺结合球蛋白（TBG）等减少，TBG 与甲状腺激素的结合受抑制。5. 组织缺血、缺氧导致甲状腺组织灌注不足，阻碍甲状腺激素的合成和释放。6.TH 作用于垂体腺和周围组织并不均衡。垂体较肝、肾由T4 脱碘为T3 的能力更强，肝脏仅少部T3 由T4 脱碘而来，主要来自血清T3，但垂体一半以上T3 由局部产生。这种垂体和肝脏、肾脏等对外周组织T3 生成不协调可以导致周围TH 下降而TSH 水平正常。当TH 全部指标均降低时，表明机体正处于失代偿状态[5]。
3.2 结论大量研究表明，危重症患者甲状腺激素水平异常可以作为病情严重性和疾病预后的一个判断指标。并发ESS 组患者的APAHCE Ⅱ评分及死亡率显著高于非ESS 组患者。APACHE Ⅱ评分是常用的预测危重症患者预期死亡率的指标。研究表明，高APACHE Ⅱ评分与高死亡率相关[6]。本研究在观察危重症对患者甲状腺激素水平的影响基础上，将APACHE Ⅱ评分作为考察因素，分析APACHE Ⅱ评分与患者甲状腺激素水平的关系。
本研究结果支持使用甲状腺激素水平和APACHE Ⅱ评分作为危重症患者死亡率的预期指标。甲状腺激素水平较低，危重症患者死亡率越高；APACHE Ⅱ评分越高，危重症患者的死亡率越高。总之，危重症患者中，低甲状腺激素水平，高APACHE Ⅱ评分与高死亡率相关。
综上所述，监测危重症患者的血清甲状腺激素水平可以作为评估患者预后的一项重要指标。
表1 患者并发甲状腺功能病态综合征情况（例）
4. 展望目前对ESS 患者是否应用甲状腺激素治疗的问题仍然存在较大争议[7]。以往认为低T3 综合征患者甲状腺激素治疗是不需要的，因为T3 的降低是对原发病的代偿和保护，应针对原发病进行积极治疗。但近年来有学者提出，对于低T3 综合征患者，在积极治疗原发病的同时，补充小剂量外源性T3 可以显著提高肺顺应性，增加冠心病患者心搏出量，改善心功能，纠正心力衰竭，减少正性肌力药物的应用，因此对低T3 综合征患者给予适量的T3 治疗，对原发的心肺疾病有效，且安全方便[8]。Pingitore 等研究发现[9]，在心肌缺血及体外循环术后给予小剂量T3 可增加心肌收缩力，增加心输出量，降低体循环及肺循环阻力，并且不增加心肌耗氧量；可以减少低心排发生，改善心脏功能，有助于患者度过术后危险期。
对于ESS 选择“观察等待策略”还是选用“药物干预策略”的争议使传统观念受到了挑战[10]。现在提出了各种新的治疗措施来防治ESS，如在危重病患者的慢性恢复期使用下丘脑释放因子对于提高新陈代谢和增加垂体前叶激素的脉冲式分泌是安全和有效的[11]；另外一项研究显示细胞黏附分子（NF-kB 抑制剂）可通过TNF-α影响NF-kB 活性而有助于防治T3 降低，改善ESS，这或许为ESS的防治提供了新的思路[12]总之，随着对ESS 的不同病理生理的发病机制不断的深入研究，困扰我们的难题终将解开，并指导我们对ESS 进行更加科学有效的治疗。
参考文献[1] Economidou F, Douka E,Tianela M, etal. Thyroid functionduring critical illness[J]. Hormones(Athens). 2011,10(2):117-124.[2] Duntas LH, Nguyen TT, Keck FS, etal. Changes inmetabolism of TRH in euthyroid sick syndrome [J]. Eur J Endocrinol,1999,141(4):337-341.[3] Wajner SM, Goemann IM, Bueno AL, etal. IL-6 promotesnonthyroidol illness syndrome by bolcking thyroxine activationwhile promoting thyroid hormone inactivation cells [J]. J ClinInvest,2011,121(5) :1834-1845.[4] Martocchia A,Cola S, Frugoni P, etal. The burden ofcomorbidity and the C-reactive protein levels in nonthyroid illnesssyndrome with metabolic syndrome and atherosclerosis-relatedcardiovascular complications[J]. Ann NY Acad Sci, 2010,1193:164-166.[5] Lee WY, Kang MI, Oh KW, etal. Relationship betweencirclating cytokime levels and thyroid fuction following bone marrowtranspantation[J]. Bone Marrow Transplant.2004,33(1):93-98.[6] 朱家和，急诊危重症患者体温动态变化与APAHCHE Ⅱ评估及预后关系的研究[J]。中国医刊，2011,46（4）：67-68.[7] Stathatos N,Wartofsky L.The euthyroid sick syndrome:is therea physiolofic rationale for thyroid hormone treatment [J].J EndocrinolInvest,2003,26(12):1174.[ 8 ] B a r t a l e n a , L . T h e d i l e m m a o f n o n - t h y r o i d a l i l l n e s ssyndrome:totreat on nottotreat[J].J Endocrinol Invest,2003,26:1 162.[9] Pingitore A，GalliE，BarisonA，el a1．Acute effects of triiodothyronine(T3)replacement therapy in atientswith chro-nic heartfailure and low-T3 syndmme：a randomized，place-bo-controlledstudy．Clin Endocrinol Metab，2008，93(4)：1351-1358．[10] Coceani M，Iervasi G，et al. Thyroid hormone and coronaryartery disease:from clinical correlations to prognostic implications[J]. ClinCardiol，2009 Jul;32(7):380.[11] Bello G，Paliani G，et al.Treating nonthyroidal illnesssyndrome in the critically ill patient:still a matter of controversy [J].CurrDrug Targets.2009 Aug;10(8):778.[12] Nagaya T，Fujioda M，Otsuka G，et al，Apotentialrole ofact vated NF-kB in the pathogenesis of euthyroid sick syndrome [J].JClin Invest. 2000.106(3):393.
论文作者:王智英 王艳 孙海燕 张莉
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年3月第3期
论文发表时间:2016/5/31
标签：甲状腺论文; 患者论文; 综合征论文; 死亡率论文; 危重症论文; 评分论文; 激素论文; 《中国医学人文》2016年3月第3期论文;