余荣煌1 林石明2(通讯作者)
（1福建省漳州市医疗机构药品管理办公室 福建 漳州 363000）
（2福建省漳州市中医院 福建 漳州 363000）
【摘要】 目的：比较外支架结合克氏针与小夹板外固定治疗桡骨远端不稳定性骨折的临床疗效。方法：2010年1月～2012年6月，对98例桡骨远端不稳定性骨折患者，50例采用闭合复位外支架结合克氏针固定(治疗组)，48例采用小夹板外固定（对照组）。结果：治疗组47例获得随访，对照组44例获得随访，随访时间12个月～18个月，平均（14±2.16）个月，两组愈合时间上的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的解剖评估优良率，治疗组为87.2﹪，对照组为68.2﹪，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的Dienst功能评估优良率，治疗组为89.4﹪，对照组为70.5﹪，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：闭合复位外支架结合克氏针固定治疗桡骨远端不稳定性骨折，操作简单、固定牢靠、手术创伤小、功能恢复好，治疗桡骨远端不稳定性骨折疗效好，适合在基层医院推广。
【关键词】桡骨远端骨折；正骨手法；外支架；克氏针；夹板
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）31-0160-02
桡骨远端骨折是临床常见的骨折，约占全身骨折的1/6，多发于中老年女性。对于不稳定性骨折，单纯的保守治疗易发生桡骨短缩及骨折再移位。我科于2010年1月～2012年6月对桡骨远端不稳定性骨折患者采用闭合复位外支架结合克氏针治疗，与小夹板外固定治疗进行对比，取得满意效果，现将其临床疗效总结如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组共有符合纳入标准的桡骨远端不稳定性骨折98例，应用外支架结合克氏针固定治疗（治疗组）50例，小夹板外固定（对照组）48例。治疗组中47例获得随访，其中Colles骨折40例，Smith骨折7例；对照组中44例获得随访，其中Colles骨折38例，Smith骨折6例；两组年龄、性别及骨折类型比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性（表1）。
注:与对照组比较，1）P>0.05；两组骨折分型比较采用秩和检验（P>0.05）。
1.2 纳入标准
按照 Jupiter等[1]对于桡骨远端不稳定骨折的描述,本组的入选标准为符合以下至少1项者：（1）桡骨远端背侧或掌侧皮质粉碎，关节面移位大于2mm；（2）掌倾角向背侧倾斜超过 20～25度；（3）桡骨短缩大于5mm；（4）关节内粉碎骨折；（5）复位后不稳定,易发生再移位。
1.3 排除标准 （1）合并有肢体其他部位骨折的患者；（2）妊娠或正准备妊娠的妇女；（3）精神意识障碍等难以对药物的有效性和安全性作确切评价者。（4）陈旧性骨折；（5）严重骨质疏松患者；（6）合并严重内科并发症，不耐手术者。
1.4 治疗方法
1.4.1治疗组 采用仰卧位，患肢置于侧台上，臂丛神经阻滞麻醉，闭合手法复位后C-臂X光机透视确认骨折端复位情况。复位标准：掌倾角应该在0°以上，尺偏角10°～20°，桡骨短缩不大于3mm，关节面的分离和塌陷不应大于2 mm，桡骨远端关节面比尺骨远端关节面高约1mm，下尺桡关节无脱位及半脱位[2]。维持牵引，取两枚直径2.0mm克氏针将骨折端交叉固定。在第2掌骨基底部及骨干取两个进针点，钻孔后拧入直径2.5mm支架螺钉；在桡骨远端骨折线上方约3cm、5cm取两个进针点，钻孔后拧入直径3.0mm支架螺钉；安装组合式外支架（理贝尔公司提供），拧紧各关节后再次透视确认骨折端对位满意。
1.4.2对照组 患者取仰卧位或坐位，Colles骨折采用牵抖复位法，在骨折远端背侧及桡侧、骨折近端掌侧分别放置压垫，小夹板外固定。Smith骨折采用三人复位法，在骨折远端掌侧、骨折近端背侧分别放置压垫，夹板外固定。夹板固定后透视确认骨折端达到复位标准。
1.5 术后管理
1.5.1治疗组 24h内使用抗生素预防感染，并抬高患肢以有利于肿胀消退，术后麻醉消退后即可行抓握拳锻炼，并活动肩、肘关节。术后第1天复查X线片。保持针眼清洁，定期换药；术后2～3周带支架练习前臂旋转功能；术后4周，保护骨折端对位情况下，松开外支架，屈伸活动腕关节数次，重新装回外支架将腕关节固定于功能位。术后4～8周复查X线片，根据骨折愈合情况拆除外支架及克氏针行腕关节功能康复锻炼，逐步加强前臂旋转功能锻炼。
1.5.2对照组 整复后即行X线检查，开始行抓握拳锻炼。以后1周、2周、4～8周时各复查X线一次。整复后1周内每日调整夹板松紧度一次，第2周每3天调整夹板松紧度一次，2周后每周调整夹板松紧度一次。骨折端达到临床愈合后即拆除夹板外固定，指导功能锻炼。
1.6 中药治疗
按骨折三期辨证施治。骨折早期瘀肿、疼痛较重者,内服“消肿活血方”（本院制剂，由黄柏、薏苡仁、人中白、当归尾、土鳖虫等组成），以活血化瘀、消肿止痛；中、后期内服“接骨丹”，以活血化瘀、接骨续筋；后期拆除外固定架及克氏针，或拆除小夹板后，开始用上肢洗伤方（本院协定方，由伸筋草、透骨草、苏木、红花等组成），早晚各薰洗一次，连续半个月，以活血化瘀、舒筋通络。
1.7 统计学处理
术后解剖学评估按Aro等的测量方法，选择拆除固定时的X线片进行测量。功能评价采用Dienst功能评估标准。文中数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
随访时间12个月～18个月，平均（14±2.16）个月，所有骨折均一期愈合。治疗组愈合时间最短33天，最长56天，平均时间（44.03±5.07）天，对照组愈合时间最短32天，最长54天，平均时间（43.20±5.28）天，两组愈合时间上的差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组2例发生针道感染，经换药及使用抗生素后感染得到控制。两组的解剖评估优良率，治疗组为87.2﹪，对照组为68.2﹪，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。两组的Dienst功能评估优良率，治疗组为89.4﹪，对照组为70.5﹪，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
3.讨论
3.1 桡骨远端不稳定性骨折，手法整复成功率高，重点在于如何维持有效固定，防止骨折端再移位。良好的复位和稳定的位置是桡骨远端骨折获得良好疗效的基础。通过比较，治疗组在解剖评估和功能评估的优良率均高于对照组，差异有统计学意义。切开复位钢板内固定常用于治疗桡骨远端不稳定骨折，但术中需广泛剥离软组织，增加感染机会，且不利于骨折愈合，而且对于远端粉碎的骨折块难以牢固固定。
3.2 本法手法整复后，骨折端使用克氏针固定，防止骨折端侧方、成角移位；配合外支架固定，维持持续的纵向牵引力，利用腕关节周围韧带、骨膜、关节囊等软组织的牵引拉伸、挤压附着作用，防止骨折短缩畸形。二者联合固定，使骨折端稳定固定。本法为闭合复位，最大程度保留了骨折端的血运。骨折断端的克氏针对骨折端的血运影响极小；支架螺钉远离骨折端，不影响骨折端的血运，因此骨折愈合较快。骨折愈合拆除外支架和克氏针后，仅遗留数个针眼疤痕，不影响美观。
3.3 外支架固定常见的并发症是针道感染，治疗组仅2例发生针道感染，感染几率较低。术中、后积极预防：术中针眼充分松解，避免高速钻孔；术后加强清洁换药，并避免辛辣食物。
3.4 本法为支架跨关节固定，存在关节僵硬可能，术后应加强功能锻炼指导。术后2～3周带支架练习前臂旋转功能；术后4周，保护骨折端对位情况下，定期松开外支架，屈伸腕关节，避免对关节囊的过度牵拉，防止关节囊挛缩。骨折端无压痛后即拆除外支架和克氏针，配合中药熏洗，逐步加强关节功能锻炼。
4.结论
综上所述，外支架结合克氏针固定治疗桡骨远端不稳定性骨折，操作简单、固定牢靠、手术创伤小、功能恢复好，治疗桡骨远端不稳定性骨折疗效好，适合在基层医院推广。
【参考文献】
[1] Jupiter JB1 Current concepts reviews fractures of distal end of the radius [J] 1 J Bone Joint Surg, 1991, 73A: 4612，4691.
[2] 范华，孟宾钧，卢强等.骨折[M].辽宁科学技术出版社：2005:167-183.
第一作者：余荣煌（1981-9）、男、福建漳州人，漳州市医疗机构药品管理办公室主治医师，硕士研究生、骨与关节损伤
通讯作者：林石明（1971-1），男、福建漳州人，漳州市中医院副主任医师，硕士研究生、骨与关节损伤
论文作者:余荣煌,林石明
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第31期
论文发表时间:2016/4/28
标签：桡骨论文; 支架论文; 远端论文; 夹板论文; 不稳定性论文; 关节论文; 统计学论文; 《医药前沿》2015年11月第31期论文;