（厦门市妇幼保健院 福建 厦门 361003）
【摘要】 妊娠合并心脏病是一种严重的产科并发症，在我国孕产妇死因中，排名第二，本文从该病术前护理及预防方面做了综述。
【关键词】 心脏病；妊娠；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）29-0274-02
妊娠合并心脏病是一种严重的产科并发症，严重危害着孕产妇和围产儿的安全，在我国孕产妇死因中，是造成产妇死亡的四大原因之一。
1.心脏病孕妇的监护
1.1 终止妊娠的指征
原有心脏病的妇女能否耐受妊娠，原决于多方面的因素，如心脏病的种类、病变程度、心功能状况、有无并发症等。在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时，既需慎重思考妊娠可能加重心脏负担而危及生命，也要避免过多顾虑，致使能胜任者丧失生育机会。但如妊娠已超过3个月，一般不考虑终止妊娠，因对有病心脏来说，此时终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠。如已发生心力衰竭，则仍以适时终止妊娠为宜[1]。
1.2 继续妊娠的监护
心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤，而心脏负荷因血浆容量与已报关耗量增加等生理变化而加重及其代偿功能减退及导致心力衰竭的主要环节。因此，加强孕期监护的目的在于预防心力衰竭，而具体措施可概括为减轻心脏负担与提高心脏代偿功能两项。
1.2.1减轻心脏负担：应注意以下几方面：
（1）限制体力活动。增加休息时间，每日至少保证睡眠10～12小时。尽量取左侧卧位以增加心搏出量及保持回心血量的稳定。
（2）保持精神舒泰，避免情绪激动。
（3）进高蛋白、少脂肪、多维生素饮食。限制钠盐摄入，每日食盐3～5g以防水肿。合理营养，控制体重的增加速度，使每周不超过0.5kg，整个孕期不超过10kg。
（4）消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、维生素尤其是B1缺乏、感染、妊娠高血压综合征。
（5）如需输血，多次小量（150～200ml）；如需补液，限制在500～1000ml/d,滴速＜10～15滴/分钟。
1.2.2提高心脏代偿功能：包括以下几方面：
（1）心血管手术：病情较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，手术不复杂，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4个月时进行。紧急的二尖瓣分离术（单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿）可在产前施行。未闭动脉导管患者期间发生心力衰竭，或有动脉导管感染时，有手术指征。
（2）洋地黄化：心脏病孕妇若无心力衰竭的症状和体征，一般不需洋地黄治疗，因为此时应用洋地黄不起作用。况且孕期应用洋地黄不能保证产时不发生心力衰竭，一旦发生反应而造成当时加用药物困难。再者，迅速洋地黄化可在几分钟内发挥效应，如密切观察病情变化，不难及时控制早期心力衰竭。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆故而，通常仅在出现心力衰竭先兆症状或早期心力衰竭时、心功能Ⅲ级者妊娠28～32周时（即孕期血流动力学负荷高峰之前）应用洋地黄。由于孕妇对洋地黄的耐受性较差，易于中毒，故宜选用快速制剂，如去乙酰毛花苷（西地兰）或毒毛花苷K毒（毒毛旋花子甙K）。维持治疗则选用排泄较快的地高辛，一般用至产后4～6周血循环恢复正常为止。
此外，心功能Ⅰ级、Ⅱ级的孕妇应增加产前检查次数，20周以前至少每2周由心内科、产科医师检查一次，以后每周一次，必要时进行家庭随访。除观察产科情况外，主要了解心脏代偿功能及各种症状。定期作心电图、超声心动图检查，以利对病情作出全面估计，发现异常、有心力衰竭先兆，立即住院治疗。预产期前2周入院待产，既能获充分休息，也便于检查观察。凡心功能Ⅲ级或有心力衰竭者应住院治疗，并留院等待分娩。
2.分娩期与产褥期的处理
2.1 分娩方式的选择
心脏病孕妇的分娩方式，主要取决于心功能状态及产科情况。
（1）剖宫产：当存在产科原因时（如胎位异常、胎儿较大等情况），可适当放宽剖宫产指征，但仅于心功能Ⅲ～Ⅳ级、活动性风湿热、肺动脉高压或肺淤血、主动脉缩窄等情况下，行选择性剖宫产。术前、术中和术后心脏监护，术后抗感染等均是保证手术安全不可缺少的重要措施[2]。
（2）阴道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级者，除非有产科并发症，原则上经阴道分娩。心脏病孕妇的平均产程和正常孕妇相比，无明显差别，但必须由专人负责密切监护。临床后即选用抗生素预防感染，使待产妇取半卧位，并给吸氧。如宫缩较强，阵痛难忍，可予以哌替定（杜冷丁）50～100mg肌肉注射；亦可采用持续硬膜外麻醉，既可减轻疼痛，又有利于第二产程的处理。严密观察心率与呼吸频率，第一产程中，每小时测一次；第二产程中每10分钟测一次。宫缩间歇期内，如心率＞100次/分或两侧肺底出现细小湿啰音并有轻度气促，乃重度心力衰竭的先兆，应立即进行洋地黄化，静脉推注去乙酰毛花苷或毒毛花苷K。待等宫口开全后、胎头高位适宜时，即行手术助产以缩短第二产程。先心病有左至右分流者更应避免屏气动作。胎儿前肩娩出后，立即肌肉注射吗啡10mg、缩宫素10u。胎盘娩出后，腹部加压砂袋（1kg重）。密切观察血压、脉搏及子宫缩变情况。记录阴道出血量。
2.2 产褥期处理要点
由于加强孕期及产时监护，患者多能顺利过关。但是，若放松产褥期监护，则很有可能功亏一篑。据统计75%心脏病孕产妇死亡发生于产褥早期。
（1）继续用抗生素防止感染，以杜绝亚急性细菌性心内膜炎的发生。
（2）曾有心力衰竭的产妇，应继续服用强心药物。
（3）注意体温、脉搏、呼吸及血压变化，子宫缩复与出血情况。
（4）产后卧床休息24～72小时，重症心脏病产妇应取半卧位以减少回心血量，并吸氧。如无心力衰竭表现，鼓励早期起床活动。有心力衰竭者，则卧床休息期间应多活动下肢，以防血栓性静脉炎。
（5）心功能Ⅲ级以上的产妇，产后不授乳。哺乳增加机体代谢与液量需要，可使病情加重。
（6）产后至少住院观察2周，待心功能好转后始可出院。出院后仍需充分休息，限制活动量。严格避孕。
2.3 治疗原则
妊娠合并心力衰竭与非妊娠者心力衰竭的治疗原则类同。
（1）强心：应用洋地黄类药物，具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌好氧量，为最常见的强心药物。
（2）利尿：常用呋塞米40～60mg静脉注射，以利尿而降低循环血容量及减轻肺水肿。可重复使用，但需注意电解质平衡。
（3）扩血管：心力衰竭时，多有外周血管收缩增强，致心脏后负荷增加，应用扩血管药可起“内放血”作用。选用硝酸异山梨酯5～10mg、巯甲丙辅氨酸12.5mg或哌唑嗪1mg，每日3次。
（4）镇静：小剂量吗啡（5mg）稀释后静脉注射，不仅有镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管，减轻心脏前后负荷作用，且可抗心律失常，常用于急性左心衰竭、肺水肿抢救。
（5）减少回心静脉血量：用止血带加压四肢，每隔5分钟轮流松解一个肢体。半卧位且双足下垂可起相同作用。
（6）抗心律失常：心律失常可由心力衰竭所致，亦可诱发或加重心力衰竭，严重者应及时纠正。快速房性异位节律，用电击复律安全有效，亦可选用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。快速室性异位节律多用利多卡因、盐酸美西律（慢心律）、苯妥英钠，后者尤适用于洋地黄中毒者。高度或完全性房室传导阻滞原则上安装临时起搏器，亦可静脉滴注异丙基肾上腺素。
3.预防
①治疗性人工流产患器质性心脏病的孕妇如有上述不宜妊娠的指征应尽早做人工流产。妊娠3个月内可行吸宫术，妊娠超过3个月，应选择适合的中止妊娠措施。孕期出现心力衰竭者，须待心衰控制后再做人工流产。②加强产前检查心功能Ⅰ、Ⅱ级孕妇可继续妊娠，应从孕早期开始进行系统产前检查，严密观察心功能情况。最好由产科和内科共同监护。临床看到心功能Ⅰ级或Ⅱ级患者孕期劳累或有上呼吸道感染时，可迅速恶化为Ⅲ级，甚至出现心力衰竭，必须住院治疗者并非罕见。本病患者往往精神紧张，应多予安慰，避免情绪波动。③预防心衰，保证夜间睡眠充足，日间餐后休息0.5～1小时。加强营养，补充铁剂、叶酸、维生素B和C、钙剂等。有心脏病手术史者的处理仍取决于手术后心脏功能情况。
4.小结
综上所述，严格孕期保健，加强门诊宣教，准确评价心脏功能及早期识别心衰症状，入院后做到细心精致护理，配合采取有效措施减轻心脏负担，防止母儿缺氧，正确选择分娩方式，产程中严密监护，恰当进行心理护理，产褥期继续认真观察护理，减少心衰发生。
【参考文献】
[1]刘维永，张宝仁等．心脏外科学[M]．北京：人民军医出版社，2003：1034 1072．
[2]苏肇伉，丁文祥等．剖宫产手术的临床应用[J]．中华胸心血管外科杂志，2003，19(3)：134—135．
[3]王小启，郭岩等．妊娠合并心力衰竭的治疗．中华外科杂志，2003，41(8)：604．606
[4]吴清玉，许建屏等．心脏病的育龄妇女的治疗与观察[J]．中日友好医院学报，2002，16(4)：215．217．
[5]汪曾炜，方敏华等．分娩期的药物注意及意外防止[J]．中华胸心血管外科杂志，2005，21(5)：260．262．
论文作者:汪莉,汪红
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第29期
论文发表时间:2016/10/28
标签：心力衰竭论文; 洋地黄论文; 心脏病论文; 功能论文; 心脏论文; 孕期论文; 产科论文; 《医药前沿》2016年10月第29期论文;