中国医疗卫生体制改革的路径选择，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,体制改革论文,中国论文,路径论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
自20世纪80年代着手进行的医疗卫生体制改革，基本上以失败告终。改革之后的中国医疗卫生服务既缺乏公平，效率也不高。国内民众对医疗卫生服务的怨声也愈来愈频繁。“看病难，看病贵”的问题已经成为中国政府亟待解决的一大难题。学界主要从政府与市场各自担负的职责和所处的地位这一角度寻求解决这一难题。医疗卫生体制改革之所以形成“双输”的被动局面，其根本原因在于中国政府将医改的价值目标定位于创收①。因此，新一轮医疗卫生体制改革的路径只能从医改的价值目标着手。
一、重新确立医疗卫生体制改革的价值目标
自从时任卫生部部长的钱信忠提出“运用经济手段管理卫生事业”以后，中国医疗卫生体制改革就逐步将价值目标定位于创收。之所以如此，主要是因为一方面中央政府试图改变新中国成立初期确立的医疗卫生服务体制。这一体制在确保全民较低水平的、最基本的健康的同时，也存在一些问题，如，医疗卫生服务的总体技术水平不高，医疗卫生服务人员的积极性和创造性不高[1]。另一方面，中央政府将主要精力转移到经济建设上，为了提高效率，把民生问题搁置一旁。医疗卫生对政府来说是发展经济的绊脚石，因而，中国政府把原本属于自己的义不容辞的职责推向市场，对医疗服务机构提出“给政策，不给钱”的改革方针。
“创收”的医疗卫生体制改革目标实施后，确实改变了以往“缺医少药”的医疗服务状况，医护人员的数量激增，医院的数量也随之猛增。医疗器械也实现了升级换代。在医疗条件实现历史性飞跃的背景下，全民的健康水平本应随之提升，但事实并非如此，我国民众的发病率不降反升，人均寿命增长相对缓慢②，婴儿死亡率也比周边国家高。
总体说来，民众的健康素质呈下降趋势。由于医院运行的宗旨为“创收”，加之患者与医生信息的不对称，导致“看病难，看病贵”现象的蔓延。家庭经济比较困难的患者，索性有病不到医院就诊。2003年，每5位感觉不舒服的城市居民就有1位因经济困难而放弃就诊。同年，每5位经确诊需要住院的城乡居民中就有1位以同样的原因放弃住院，而在农村，这一现象更为严重[2]。经济的不平等直接对应于医疗卫生的不平等。
在“创收”的价值目标指导下，医生似乎成为医改的最大赢家。在全国，三级甲等医院的医生确实收入颇丰，但这样的医院凤毛麟角，其中的医生只占全国医生总量的小部分，且他们为此付出的代价是长期的劳累过度。全国大多数医院难以维持生计，医生的收入可想而知。从整体来看，医生所得甚少。
那么，难道政府是医改的最大赢家吗？政府对医疗机构投入甚少，医疗卫生的主要责任大都推向个人。从短期的经济效益来说，政府确实节省了大笔公共卫生财政支出，从而为经济建设腾出更多资金。但一场突如其来的非典就使中国内地经济总损失达1000多亿元，占中国2003年GDP的1.3％③。因此，从长远来看，全民整体健康素质的高低必然影响一国经济的持续发展。政府医疗卫生支出的节省诱致全民健康水平的下降，实际上得不偿失。此外，全民健康水平的高低也将影响政府在民众中的威望。显然，一个实现全民健康水平大幅提升的政府更容易得到民众的支持；相反，则易失去民众的支撑。
无论是从经济利益还是政治利益来看，中国政府将“创收”作为医疗卫生体制改革的价值目标都是欠妥的。在这一价值目标的指导下，政府、大多数医生和患者都未曾从医改中获得实际利益。
世界银行1997年制定的标准，一个国家的最低限度职能是提供包括公共健康在内的基本的公共物品和保护贫困群体[3]。对于政府，香港中文大学的政治学学者王绍光教授指出：政府有责任为全国公民提供大致等同的基本公共服务(包括卫生保健在内)[4]。中国政府责无旁贷应担负起提升全民健康素质的职责。因此，中国新一轮的医疗卫生体制改革的价值目标必定是全民健康而不是创收。
全民健康素质的提高对于中国经济的腾飞是十分必要的。不过，经济的腾飞只是手段，满足人的需求才是最终目的。人的需求中最基本的就是健康的身体。假如国家的经济腾飞是以牺牲大多数国民的健康为代价，经济腾飞又有什么意义呢？经济的发展最终是为了让国民过上幸福的生活。幸福生活的基本条件是拥有健康的体质。
综上所述，新一轮医改的价值目标应以“全民健康”取代过去的“创收”。只有价值目标恰当，医改才能真正实现历史性的变迁。而“全民健康”的价值目标必须通过具体制度才能得以贯彻落实。
二、赋予旧的医疗卫生制度以新目标
历史制度主义者认为，制度变迁需要动力，动力之一就是旧的行动者在旧的制度框架内追求新目标[5]。基于此，中国医疗卫生体制改革的动力源于两个方面：一是非典爆发诱导科学发展观的提出；二是中国的政策制定者有可能赋予旧的医疗卫生制度以新目标。
科学发展观提出以人为本，不再把经济增长作为发展的唯一衡量指标，开始注重社会事业的发展。这为医疗卫生体制改革提供了全新的政治背景。在这一政治背景下，将“全民健康”作为新一轮医改的价值目标不会有太大的争议，但较为棘手的是如何实现这一价值目标。笔者建议，中国政府可通过在旧的制度范围内追求新目标的方式来实现新医改的目标。
具体来说，“看病难”涉及的是医疗卫生服务的可及性问题。改革开放30年来，中国的医疗卫生资源总量日趋丰富，与新中国成立初期相比，无论在数量上还是质量上都有很大改善。从物质条件和人员配备来看，中国人看病应该不难，因为全国约每220人就有1位卫生人员，约350人配备1个床位④。造成“看病难”的诱因是资源的分配不合理，城市的医疗资源远远超过农村，经济发达地区的医疗资源也远远超过经济落后地区。中国的医疗资源是通过市场竞争配置的，市场把优质的医疗资源配置在最有购买力的人和地区，购买力较低的人和地区只能面临医疗资源匮乏的命运。
健康权是每个公民的基本权利，不能以经济原因剥夺任何人的这项权利。而完全由市场调配的医疗资源是不可能保证每个人的健康公平的。为此，政府宜通过调整制度的目标来实现健康公平。如前所述，我国的医疗服务机构并不缺乏，所缺的是让基层医院发挥功能的机制。如果所有的医疗机构都能正常运营，并且装备适中，足以满足患者治病的需要，“看病难”问题自然迎刃而解。
那么，如何才能确保绝大多数医院正常运营呢？依靠市场调节显然无法做到，完全由政府把所有的医护人员包揽下来，似乎也不现实。比较可行的办法是，政府通过中央与地方财税分担体制的改革保证基层医院的运营费用，以维持基层医院的生存，如此，民众就能在自家门口看病，无须千里迢迢到大城市大医院看病，除非是染上重病。财税分担体制改革的基本原则是增加政府投入比重，政府投入又以贫困地区为重点。
“看病贵”则涉及医疗卫生服务价格的可承受问题。医院药费和检查费偏高，导致门诊费用不断攀升，让民众难以承受，苦不堪言。即便政府加大财政投入，扶持基层医院得以正常运营，在药价仍然虚高不下的情况下，医院仍然会由于无人问津而难以维继。为了让大多数人看得起病，政府就应改变目前医院对医护人员的激励机制，彻底改变医院“以药养医”的不合理现象。
欲使医生回归本位，政府增加对医院的投入是必不可少的条件。然而，在医院不存在生存危机的情况下，医生仍有趋利的倾向⑤，“以药养医”现象还可能维持原状。在政府增加财政投入的前提下，改变以往创收的激励机制，代之以医术激励医生的制度，药价虚高的问题将有望解决。
医术高超的医生是以较小的代价治愈患者的疾病，从而赢得患者的赞赏与支持。较小的代价包括诊断精确无须多次复诊、检查费用少、药费较少以及治病方式简易。医生的本职是给病人治病，他的收入高低自然应取决于他治病的能力。
总之，政府在“全民健康”的价值目标指导下，通过增加对基层医疗卫生机构的财政投入，改革中央与地方财税分担体制，保障基层医院的正常运营，以解决“看病难”的问题；通过增加政府对医院的财政投入，改革医生的激励机制，以缓解“看病贵”的问题。这就是新一轮医疗卫生体制改革的路径。
三、新医改可能面临的阻力
新一轮医疗卫生体制改革的路径似乎并不复杂，但在贯彻执行时将面临巨大阻力。毕竟在旧的医疗卫生体制框架内，存在既得利益集团，他们是新医改的最大阻力。
首先是国家药品监督局和各级药品监督管理部门。国家药品监督局通过大量违规审批新药生产，从中可获得巨额利益。新医改的一个具体目标就是要降低药价，药监局审批新药再也不能随心所欲，一些官员的利益将大为受损，因此，他们绝不愿意接受新的医改。各级药品监督部门的一些官员也利用人民赋予的监督权，通过药品招标、政府采购等合法手段，非法获取药品提成。因此，这部分人也将成为新医改的阻力。
除了官员以外，既得利益集团还包括处于药品销售中间环节的医药代表。医药代表在违规推销药品中也获利匪浅，因而也将阻碍新医改的推行⑥。
位于药品销售终端的医院药房和医生也在旧的医疗体制框架内获利不少。他们是旧的医疗卫生体制的既得利益者。新医改将医与药分离后，他们的物质利益将大为受损，因此，他们不希望新医改的实行，将千方百计阻挠新医改。
既得利益集团将阻碍新医改的贯彻执行，政府本身也存在阻碍医改顺利进行的因素。改革开放以来，中国政府把发展简单地理解为经济增长，而忽略民生问题。这一观念根深蒂固，很难在短期内扭转过来。
新医改的重要一环就是财税分担体制的改革，主要的措施是增加中央政府在医疗卫生中的财政投入。中央政府在增加财政投入上很可能犹豫不决，顾虑重重。毕竟，投资于医疗卫生不像投资于经济那样回报丰厚。新医改最关键的一步是政府首先转变对医疗卫生效用的陈腐观念，然后才可能说服民众随之转变。而观念的更新确属不易。
即使政府成功地转变了观念，具体改革措施的制定也未必恰当，因为医改过程中很可能需要运用非市场治理机制，中国政府对此比较陌生，从学习摸索到熟练掌握这一机制需要较长的时间。
在制度变迁过程中由于制度自身的惯性，医改也将经历一段反复过程，难以在短期内取得完满的效果。由于医疗卫生体制自身的惯性，新一轮医改也难以在短期内撼动旧制度。
总之，新一轮医疗卫生体制改革面临的阻力是巨大的，付出的成本也是比较昂贵的，加之制度具有路径依赖的特性。所以，中国新一轮医疗卫生体制改革将是长期的、艰巨的，政府和民众对新医改应持适切的心理预期。
注释：
①详细论述请见金霞.探析中国医疗卫生体制改革的市场化根源.天府新论，2009，(04)：99-102。
②详见王绍光.人民的健康也是硬道理.读书，2003，(07)：16-24。
③根据2003年11月11日的《中国青年报》统计的数字，我国内地因非典损失179亿美元。
④资料来源于中华人民共和国卫生部网.卫生事业改革发展回顾与展望.2009，01，08。
⑤例如，民营医院在不存在生存危机的前提下，同样存在药价虚高的问题。
⑥参见耿嘉川.不同利益主体下的中国医疗体制改革博弈.东岳论丛，2006，(01)：81-84。