江苏大学附属医院 江苏 镇江212000
【摘要】目的：探讨动静脉内瘘取栓术后早期使用的护理。方法：以2013--2017在我院行动静脉内瘘取栓术后2天内即开始使用内瘘的透析患者50例，选择适宜的穿刺针，合理的穿刺方法及透析结束后正确的压迫方式，观察患者内瘘取栓术后早期使用1年内的动脉压情况及出现的并发症。结果：50例患者内瘘取栓术后早期使用的使用时间均超过了1年，血流量达到230-300ml/min，动脉压监测﹤-200mmHg，均未出现血管相关并发症，血流量及内径均优于治疗前，p＜0.05。患者共发生3例并发症，包括2例血管狭窄，1例内瘘再闭塞。结论：动静脉内瘘取栓后，选择适宜的穿刺针，合理的穿刺方法及透析结束后正确的压迫方式，可以早期使用，不会损伤血管，并可保证良好的血流量，且避免了中心静脉临时导管置入给患者带了的痛苦和经济负担。
【关键词】动静脉内瘘；取栓术；护理
动静脉内瘘是慢性肾功能衰竭透析患者赖以生存的血管通路，但患者由于自身血管条件、反复穿刺、压迫、低血压等原因造成瘘管流量不足，甚至血栓形成，这也是动静脉内瘘最常见的并发症之一。我院对50例内瘘血栓形成后行原位取栓术和内瘘吻合术，术后1-2天使用，避免了中心静脉临时导管置入给患者带了的痛苦和经济负担。现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料 50例患者中，男24例，女26例，年龄31-72岁，平均58.21±9.01岁。原发病为慢性肾功能衰竭29例，糖尿病肾病17例，多囊肾4例。所有患者第一次手术均采用腕部桡动脉-头静脉端侧吻合术，内瘘成熟后使用，血流量达到230-300ml/min，动脉压监测﹤-200mmHg，均在发现内瘘血栓形成后行原位取栓术和腕部桡动脉-头静脉端侧吻合术。
1.2 内瘘早期使用的维护
1.2.1 内瘘使用的时间和指征：取栓后1-2天，如果内瘘血管震颤良好，吻合口无渗血，即可进行穿刺。
1.2.2 穿刺针的选择：1周内选用JMS17G穿刺针，减少对内瘘的损伤；1周后再选用JMS16G穿刺针。
1.2.3 穿刺方法：内瘘血管内流动是动脉血, 压力较大，同时避免内瘘吻合口受压，因此不可使用止血带。我科通常操作中采用的是“触摸探索法”穿刺，选择动脉穿刺点远离吻合口6cm以上的部位，离心方向穿刺，每次采用绳梯法穿刺。穿刺前触摸血管的震颤搏动确定进针的位置，常规消毒穿刺部位皮肤，用安尔碘消毒穿刺者左手食指，将消毒的食指横放在穿刺部位前(进针的方向前)1.5 cm-2.0 cm血管震颤搏动处的上方，轻微用力下压，使血管充盈，左手大拇指绷紧皮肤。右手持穿刺针，针尖斜面向左倾斜，位于血管上方进针，针头紧贴皮肤，与皮肤呈40°-45°，向左手感知到的血管方向穿刺，在进针的同时让助手回抽注射器针栓，见有回血，即表示穿刺针已进入血管，再放平针头向前进入至2/3，要求穿刺一步到位，勿停顿。静脉穿刺点选择下肢静脉或者对侧肢体的静脉。
1.2.4 透析血流量的设置：在内瘘取栓早期，瘘口水肿，无法承受血泵抽吸时较大的压力 ，首次使用血流量应设定为 180-200ml/min，以防血流量过大引起血管痉挛，使血管内内瘘针的针尖对血管内壁造成损伤。
1.2.5 透析中穿刺侧肢体的摆放位置：术后1-2天，由于局部血流动力学的变化和软组织的损伤，加之术后局部的纱布压迫，会有肢体不同程度的水肿，透析中，使用小枕将穿刺侧肢体抬高，促进血液回流，减少肢体的肿胀。
1.2.6 透析结束后内瘘的压迫：透析结束后，采用密闭式回血法， 血流量 ＜ 100 ml /min，当全部血液回输到体内后，前三次透析我们是使用手指压迫法，将纱布叠成的2 cm × 3 cm小枕，用示指、中指的指腹沿血管走向按压在穿刺点处，使得局部压力集中，以免只压迫穿刺点导致皮下血肿而影响后期使用； 压迫的力度以纱布无血液渗出， 同时压迫的纱布上方能触摸到内瘘的震颤为宜。压迫时间因人而异，一般压迫 15 -30 min；如患者凝血时间延长，可适当延长压迫时间。
1.2.7 透析间期血管的监测：患者透析间期，除常规的血管维护外，由于术后1周内内瘘侧肢体肿胀，加之局部有纱布包裹，触诊吻合口的震颤会较弱，护士每班做好内瘘的听诊交接，使用听诊器沿血管走向依次听诊流入段、瘘体、流出段血管杂音，如果收缩期与舒张期是并存的双期、低调、持续的杂音，则表示内瘘是通畅的。
1.3 观察指标
①动脉压监测；②彩色多普勒超声检查：对于血流量小于200ml/min，动脉压监测连续3次以上﹤-200mmHg，采用彩色多普勒超声检查判断血管瘤形成、内瘘狭窄和闭塞，并观察血管内径[4]。观察两组患者治疗前后的血流量、内径及并发症。
1.4数据处理
所有动静脉内瘘患者数据均进行准确核对和录入，采用SPSS17.0软件分析数据。疼痛程度和血流量为计量资料使用T检验。p＜0.05为动静脉内瘘患者数据对比差异有统计学意义。
2.结果
50例患者内瘘取栓术后早期使用的使用时间均超过了1年，血流量达到230-300ml/min，动脉压监测﹤-200mmHg，均未出现血管相关并发症，血流量及内径优于治疗前，p＜0.05。见表1。患者共发生3例并发症，包括2例血管狭窄，1例内瘘再闭塞。
3.讨论
对终末期肾衰竭患者成功进行血液透析的关键是良好的血管通路，而血栓形成是导致患者动静脉内瘘失败的一个主要原因。针对此情况我院对50例内瘘血栓形成后行取栓术。利用合适的穿刺针以减少对内瘘的损伤；采用触摸探索法和绳梯法穿刺，减少了对患者内瘘血管的损伤；下机采用密闭式回血方法并以内瘘震颤为压迫有效；透析间期做好血管的监测。综合以上方法，有效地恢复了动静脉内瘘血栓患者的血流量，促进动静脉内瘘的血管径增粗和动脉化，且患者并发症较少，减少了中心静脉临时导管置入给患者带来的痛苦，同时也减少了置管引起的相关并发症的发生。从研究结果中也可以看出，50例患者内瘘取栓术后早期使用的使用时间均超过了1年，血流量达到230-300ml/min，动脉压监测﹤-200mmHg，均未出现血管相关并发症，血流量及内径优于治疗前，p＜0.05。患者共发生3例并发症，包括2例血管狭窄，1例内瘘再闭塞。进一步说明了使用护理干预能够延长患者的内瘘取栓术后使用时间，提高血流量，增大血管内径，且经护理后患者不良反应明显较少。
4.结论
综上所述，动静脉内瘘取栓术后2天内，选择适宜的穿刺针，合理的穿刺方法及透析结束后正确的压迫方式以及有效的监测，可以保证良好的血流量，值得应用。
【作者简介】殷雪平（1978.10-10），女，汉族，江苏，本科学历，江苏大学附属医院血液净化中心副主任护师，主要研究方向：护理管理。
【基金项目】镇江市重点研发计划项目基金资助项目（编号：SH2018054）。
【参考文献】
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论文作者:殷雪平,尹江宁,王文燕,何建强,贡惠芳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第06期
论文发表时间:2019/8/15
标签：血管论文; 患者论文; 术后论文; 并发症论文; 脉压论文; 血流量论文; 动静脉论文; 《中西医结合护理》2019年第06期论文;