诸秀英1 杨芬2（通讯作者)
（1复旦大学附属闵行区中心医院（筹） 上海 201100）
（2上海计生所生殖流行病与社会医学研究室 上海 200237）
【摘要】 目前全球广泛存在微量营养素缺乏的问题，特别是在孕期，不合理的营养结构不仅会影响母体自身的健康状况，还会直接影响胎儿的生长和发育。因此了解孕期微量营养素的补充情况及其对妊娠结局的影响显得尤为重要。结合现有的研究报道，本文将从国内外孕期微量营养素补充的现况及其对妊娠结局影响两个方面进行论述。
【关键词】 微量营养素；妊娠结局
【中图分类号】R714.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）06-0020-03
Women's situation for micronutrients supplementation during pregnancy and its effects on pregnancy outcome Zhu Xiuying. Minhang District Central Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 201100, China; Yang Fen (corresponding author). Epidemiology and Social Sedicine Laboratory, the Shanghai Institute of Planned Parenthood Research, Shanghai 200237, China
【Abstract】A present, the global widespread micronutrient deficiencies. Especially during pregnancy, unreasonable nutrition structure, not only affect maternal health, may also directly affect fetal growth and development. Therefore, understanding micronutrient supplementation during pregnancy, and its influence on pregnancy outcome, is particularly important. This article has carried on the elaboration from two aspects: the status quo of micronutrient supplements during pregnancy at home and abroad, and its effect on pregnancy outcome.
【Key words】 Micronutrients; Pregnancy outcomes
孕期是女性生命周期中的一个特殊过程，孕妇为了适应妊娠期间子宫、乳房增大和胎盘、胎儿生长发育的需要, 对能量和营养素的需求必定高于非妊娠期，并且对于营养素摄入不足导致的不良反应更加敏感。孕期不合理的营养结构会影响母体自身的健康状况，胎儿的生长和智力发育，导致流产、早产、胎儿生长发育受限等，甚至出现出生缺陷[1]。因此，了解孕期微量营养素的摄入情况及其对妊娠结局的影响对改善母体健康和胎儿的出生结局有着重要的意义。
1.孕期微量营养素的应用情况
目前全球有数十亿人存在微量营养素缺乏的问题，特别是发展中国家及落后地区的妇女由于缺乏充足的肉类、水果、蔬菜和强化食品供给以及围生期自我保健意识薄弱，孕期微量营养素的缺乏己成为重要的公共卫生问题之一，其中铁缺乏的情况最为突出。据统计，全球约41.8%的孕妇出现妊娠期贫血，其中缺铁性贫血占据了50%以上[2]。而在中国，据全国营养与健康调查数据显示,早、中、晚孕期妇女缺铁性贫血（IDA）和铁缺乏（ID）的患病率分别为9.6～33.8%和38.8%～51.6%, 城乡孕妇合计贫血患病率高达30.7%[3]。此外，在妊娠期间，孕妇血清叶酸水平逐渐下降，分娩时大约是非孕期水平的一半，特别容易发生叶酸缺乏。目前，已经有40多个国家卫生机构推荐妇女孕期前后服用叶酸增补剂。但由于种种因素影响，各地妇女叶酸增补剂服用率都较低，特别是在许多没有采用叶酸强化食品或其他措施补充叶酸的国家，围孕期叶酸缺乏仍然是一个值得广泛关注的公共卫生问题。国内一项研究通过检测孕妇静脉血中叶酸水平，发现分别有53.99%和58.28%的妇女血清叶酸、红细胞叶酸水平低于预防神经管畸形最佳浓度，其中农村育龄妇女高达74.51%[4]。而国内一项孕妇服用叶酸调查结果显示，15034 名孕妇中有16.9%孕期全程服用叶酸，56%孕后服用叶酸，13.9%采用孕期间断服用叶酸，13.2%未服用叶酸，这说明，大部分孕妇未能规范服用叶酸。孕期除了常见的铁和叶酸缺乏之外，其他一些微量营养素的应用情况也不尽如人意，特别是在欠发达国家和地区孕期微量营养素缺乏的问题更为凸显。多项研究[5-6]结果均显示孕妇膳食结构失衡，维生素B1、维生素B2、维生素C 摄入量仅为RNI 的46.7%、47.1%、47.1%，属于重度不足；钙、铁、铜的摄入亦与推荐摄入量存在一定的差距。在我国，近年来随着居民生活水平的提高，孕妇使用营养素补充剂的情况已经有所改善。上海市一项关于孕妇营养素补充情况的调查[7]显示孕妇营养素补充剂摄入率达到了90.7%，但由于孕妇对自身营养状况认知不足，选择微量营养素时存在盲目性和经验主义，最后的结果往往是过多摄入某种营养素，如维生素A、维生素E等平均摄人量超过了RNI，甚至还有些个体补充量超过了可耐受最高摄人量(UL)，而体内其他一些营养素依然缺乏。
2.孕期增补复合微量营养素对妊娠结局的影响
孕期营养状况对妊娠结局影响一直是人们关注的热点。多项研究表明，提高孕妇的营养状况能维持母婴健康，改善妊娠结局。结合现有的关于孕期补充微量营养素对妊娠结局影响的临床干预试验和系统评价，本文将从孕期复合微量营养素补充对胎儿的出生结局以及对母体的生存质量两个方面进行论述。
2.1 孕期复合微量营养素补充降低低出生体重和小于胎龄儿（SGA）的发生风险。
Usha等[8]在2012年对16项有关孕期营养干预的随机对照试验（RCT）进行系统评价，结果提示孕期进行复合微量营养素（MM）补充的干预组（提供5种以上微量元素）与对照组（给予安慰剂或仅补充铁+叶酸IFA）相比其胎儿出现低出生体重的风险显著降低（RR=0.86,95%可信区间为0.81～0.91）。这一结果与其他相关研究结果[9-10]具有较好的一致性。再对16项试验孕期营养素开始补充时间（孕12周以前和孕12周以后）进行分析，未发现在低出生体重儿这个结局上有显著性差异。这提示孕期营养素开始补充时间可能不会影响低出生体重儿的发生率。
2011年Haider等[11]使用生命挽救工具(LiST)评估了孕期增补复合微量营养素对孕产妇和胎儿的影响，结果发现与仅提供IFA组相比，孕期增补MM组SGA的发生率减少了9%，差异具有统计学意义,其他几篇系统评价[12-13]也给出了类似的结果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但值得注意的是这种SGA发生率显著降低的趋势只在平均BMI值≥22kg/m2的孕妇中才能观察到，当孕妇BMI<22kg/m2时SGA发生率在两组间的差异不具有统计学意义。目前尚未有明确的原因解释这种现象，分析有可能是因为BMI低的孕妇由于自身缺少足够的能量无法充分代谢并吸收补充的营养素，营养素的作用无法得到最优化的发挥。
2.2 孕期复合微量营养素补充对流产、早产、死产和新生儿死亡率无明显影响。
考虑到孕期微量营养素缺乏会使得胎盘及胎儿生长所需营养未能得到满足，胎儿发生流产、早产、死产的风险增加，众多学者致力于研究孕期增补复合微量营养素是否会改善这些不良结局。Haider等[13]对1943年～2011年间进行的21项有关孕期微量营养素增补和出生结局的临床试验进行系统评价，未发现MM组与对照组在流产、早产、死产和新生儿死亡率上有显著性差异，其他几篇系统评价报告了类似的结果[1][9][11]。但值得注意的是在Usha的研究中[1]发现与对照组相比，复合微量营养素的增补在孕12周后进行的干预组其新生儿死亡风险增加（RR=1.38,95%可信区间为1.05～1.81）。尽管对这个结果目前尚未有明确的解释，但应该给予足够的重视，尤其是生活在医疗条件落后地区的妇女，她们在孕早期无法接受孕前保健支持，微量营养素的补充状况令人堪忧。
2.3 孕期复合微量营养素补充可能降低孕产妇死亡率。
尼泊尔一项大型的随机对照试验（20119名孕妇）发现与安慰剂相比，孕期服用维生素A+β胡萝卜素可显著降低孕产妇死亡风险40%[14]。另外一项在印度尼西亚的随机对照试验也发现与对照组相比，给予复合微量营养素使得孕产妇死亡风险降低[15]。
3.孕期增补复合微量营养素影响妊娠结局的可能机制
目前尚缺乏孕期增补微量营养素影响妊娠结局的明确机制。可能的机制包括：（1）孕期合理摄入充足的微量营养素可以改善孕妇的营养状况，提高机体的免疫水平，减少宫内感染的发生风险，进而降低孕产妇死亡率及早产发生率等。可以增强机体能量代谢和物质代谢功能。多种微量营养素以发挥抗氧化应激作用，当孕期暴露于具有发育毒性的物质时，微量营养素可以降低机体对这些毒性物质的敏感性，从而降低了胎儿宫内生长迟缓的风险。（2）维生素B、C、E等可以促进小肠对铁的吸收，提高孕妇体内血红蛋白含量，预防贫血的发生。（3）一些微量元素如铜、锌可影响核酸代谢和DNA的复制，进而参与胚胎的形成和胎儿的生长发育。（4）微量营养素能有效地扩张机体血容量，减少水钠潴留，有利于胎盘进行物质运输和气体交换，在一定的程度上促进了胎儿的生长发育。同时可增强孕妇神经内分泌功能,提高抗压能力,降低外界不利因素对孕妇心理健康的影响，改善孕妇和胎儿的健康状况。
4.总结
综上所述，考虑到孕期微量营养素缺乏现况及其对妊娠结局的影响，孕期合理增补微量营养素是十分重要且必需的。医疗保健工作者应该提高在营养学方面的专业素质，更好的对孕妇孕期营养素补充进行科学指导。同时孕妇在正常膳食情况下摄入营养补充剂要根据实际情况做出调整，不可盲目进补，既要保证满足自身对营养素的需求又要防止营养素过量带来的危害。
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论文作者:诸秀英1, 杨芬2（通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第6期
论文发表时间:2016/5/23
标签：营养素论文; 孕期论文; 微量论文; 孕妇论文; 叶酸论文; 胎儿论文; 结局论文; 《医药前沿》2016年2月第6期论文;