（陕西省咸阳市第一人民医院神经外科 陕西咸阳 712000）
【摘要】目的：研究对内侧型蝶骨嵴脑膜瘤显微神经外科手术中血管和神经的保护。方法：抽选自2016年1月—2016年10月来我院接受显微神经外科手术的50例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的患者，观察其效果，对显微神经外科手术中血管和神经的保护方法进行总结。结果：肿瘤全部切除有36例，部分切除有14例，无手术死亡。患者在术后恶心呕吐的症状得到有效改善，术后发生死亡1例，产生偏瘫2例。结论：通过术前评估，以及书中对海绵窦和视神经的保护，能够有效地提高内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的全切率。
【关键词】内侧型蝶骨嵴脑膜瘤；显微神经外科手术；血管和神经保护
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）05-0041-02
【Abstract】Objective To study the protection of blood vessels and nerves of medial sphenoid ridge meningioma microsurgical surgery in the Department of neurosurgery. Methods 50 cases of medial sphenoid ridge meningiomas selected from January 2016 to October 2016 in our hospital department of neurosurgery patients received microsurgical surgery, observe the effect on the protection method of blood vessels and nerves in the microscopic Department of neurosurgery operation summary. Results There were 36 cases of tumor resection, partial resection in 14 cases, no operation death. The symptoms of postoperative nausea and vomiting were effectively improved, 1 cases died after operation, and there were hemiplegia in 2 cases. Conclusion Through preoperative evaluation, as well as in the book of the cavernous sinus and the protection of the optic nerve, can effectively improve the total resection rate of medial sphenoid ridge meningioma.
【Key words】Medial sphenoid ridge meningioma; Microsurgical Department of Neurosurgery surgery; Blood vessel and nerve protection
在临床上，颅内肿瘤中最为常见的一种疾病就是脑膜瘤，蝶骨嵴脑膜炎大约占了幕上脑膜瘤的1/5，其中大约1/2是内侧型蝶骨嵴脑膜瘤。由于内侧型蝶骨嵴位处深处，与大脑，中动脉以及颈内动脉，视神经和海绵窦的密切关系，手术难度非常大，且伴有多种并发症，是神经外科最难治疗的疾病之一。此次，我院抽选50例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者进行神经外科手术，对手术中使血管和神经得到了明显的保护，现将报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
抽选自2016年9月—2017年1月来我院接受显微神经外科手术的50例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的患者作为研究对象。其中26例男，24例女，年龄在23岁～73岁之间，平均年龄在（42.2±3.4）岁。经CT检查脑瘤大于5cm有12例，3～5cm有21例，小于3cm有16例；视力减退13例，恶心呕吐21例，嗅觉障碍15例。
1.2 手术方法
术前，对所有患者进行头颅MRI检查和头颅CT检查。对50例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者均采用显微神经外科手术方法，手术入路通常是扩大翼点或患侧翼点位置。一般情况下，选择翼点入路的通常是具有局限性位置并且病情较轻的患者；而对于肿瘤较大且病情严重的患者，首先要判断其肿瘤的生长方向和延伸颅窝的情况，在根据情况决定是否采取骨窗以及皮骨瓣扩大的方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆沿着蝶骨嵴由内向外对颅底和硬膜进行分离，同时对蝶骨内侧以及前床突磨除，采用电凝处理供血血管。再打开脑池，充分释放脑脊液，以此降低患者颅内的压力，扩大手术操作空间，使手术能够顺利进行。对肿瘤较小的患者治疗时可以先处理患者肿瘤的基底部分，然后再采用电凝处理基地位置和硬脑膜，最后切除肿瘤。对于较大的肿瘤，可以对患者包膜内的肿瘤分块切除，再分离包膜。当患者肿瘤侵入到颈动脉等重要组织中，将进行手术中重点留意患者神经情况和手术区域内的血管情况，谨慎处理上面的肿瘤，避免触碰到其他部位，导致生命安全受到威胁。对于肿瘤供血丰富、质硬且大，同时为绕着较多的神经组织和重要血管等不利于肿瘤全切的患者，为延缓神经压迫或降低颅内压则切除部分肿瘤或大部分肿瘤，手术后采用伽马刀进行放射治疗。
其中为了降低患者在手术进行过程中的出血量，有5例患者在治疗前实施了DSA栓塞部分供血动脉。
2.结果
此次研究中，肿瘤全部切除有36例，部分切除有14例，无手术死亡。患者在术后恶心呕吐的症状得到有效改善，术后发生死亡1例，产生偏瘫2例。对50例患者进行6个月的术后随访，能够正常生活工作的有19例，自理能力一般的有23例，生活不能自理且肿瘤复发的有1例，失语2例。其中1例再次进行手术后未见肿瘤复发。
3.讨论
内侧型蝶骨嵴脑膜瘤与海绵窦、视神经以及厅内神经有着密切的关系，在病情初期便会出现颅内神经受损的症状。在进行手术前需要结合CT和MRI详细的了解其症状的发展进程，对颅内神经进行仔细的检查，如嗅觉上出现异常，则提示肿瘤开始向前颅窝生长并侵入了嗅觉神经；如果眼球运动出现障碍，对光反射消失，瞳孔扩大，则提示肿瘤已侵入海绵窦，如果视觉开始减退，则提示视神经收到了损害[1]。MRI能够从不同的角度查看肿瘤与视交叉、海绵窦、视神经以及眼眶等的关系，CT能够对肿瘤是否钙化和钙化程度进行判断，CTA和MRA可以提供血管走行和瘤内供血。等等这些检查都对手术提供了很大的帮助，具有非常大的临床价值，此外，对于体积较大的肿瘤需术前进行脑血管DSA检查，它可以充分了解肿瘤周围的血管移位情况和肿瘤供血情况。具有关报道，内侧型蝶骨嵴脑膜瘤主要有脑膜返回动脉以及筛前、筛后等眼动脉分支进行供血，大约有总数的40%；其次大脑中动脉分支占总数13%，来自颈内动脉主干的脑膜垂体感占总数的10%[2]。为减少肿瘤供血以及书中说出血，可对患者采取术前栓塞。总而言之，术前评估对手术方案、肿瘤类型、等都有着重要的价值。
内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者视野缺损和视力减退在临床症状中占了很高的比例，因此，处理和保护好术中视神经非常重要。大多数内侧蝶骨嵴脑膜瘤可以在术中根据肿瘤的位置变化来调整手术显微镜的方向，以便肿瘤有一个很好地显露。大多视神经被肿瘤挤入内下方，虽然存在固有的蜘网膜方便分离肿瘤，但我们在分离肿瘤时还需保护好视交叉表面的滋养血管以及视神经，避免因分离肿瘤时造成滋养血管的损伤而导致术后视神经退行性缺血性的发生，甚至视神经缺血坏死。若肿瘤向鞍上发展，可采用经额-颞硬膜外入路，将前床突摸出，视神经管进行开放，此方法适合前床突骨质破坏的病例。因此，在保护视神经的同时能最大限度的切除肿瘤可采取以下措施：（1）深刻掌握并熟悉书中对视交叉和视神经的判别，以及对神经解剖学的熟悉。（2）未选择合适的手术陆路入路，在术前对患者进行CT、MRI等影像学检查。（3）在进行电凝止血时尽量向肿瘤侧靠及。（4）滋养血管一旦发生破裂出血应及时采用止血纱布压迫，同时减少双极电凝止血。（5）为减少手术过程中对滋养血管的损坏，小心避免肿瘤和视神经的强性牵拉分离。
档内侧型蝶骨嵴脑膜瘤向后下方发展时，将侵入海绵窦穿过窦壁硬膜或者沿着其上壁、外侧壁进入窦腔内，区别这两种情况可对患者术前采用MRI检查。对侵入海绵窦的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，其并发症在手术治疗中的发生率极高。有学者认为，有与海绵窦内有着重要的颈内动脉和颅神经，当肿瘤侵入海绵窦时就与这些组织紧密相连，因此，为了避免颈内动脉的破裂和颅神经的损害，不建议强行切除肿瘤。可对海绵窦内的残留肿瘤采用放射性治疗。据有关报道，对侵入海绵窦的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的患者采用伽马刀治疗，其治疗后肿瘤的控制率在85%～93%[3]。因此，在侵入到海绵窦的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤治疗中采用伽马刀能够有效的切除肿瘤。具有有关报道，未进行放射治疗的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者的5年内肿瘤复发率达34%，10年的复发率为54%。其肿瘤复发的主要原因在于在肿瘤中围绕着较多的神经组织和重要的血管而导致肿瘤切除不全。因此采用伽马刀等放射治疗对脑膜瘤手术因多种原因而不能完全切除的肿瘤中有着巨大的作用。
所以，能够提高内侧型蝶骨嵴脑膜瘤术后神经功能以及全切率，改善术后神经功能以及减少手术并发症的发生两次，具有全面而准确的术前评估以及术中对海绵窦和视神经以及颈内动脉的保护是关键。随着现代医疗技术的不断发展，显微技术、影像以及颅底技术都有所改进，相信在对内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者进行治疗后，术后生存质量以及生存率将会不断提高。
【参考文献】
[1]王洪锋，刘荣耀.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤显微神经外科手术中血管和神经的保护[J].中国医药指南，2016，14（22）：104-105.
[2]刘二兵，刘小丽.显微手术和非显微手术治疗内侧型蝶骨嵴脑膜瘤临床疗效对比观察[J].环球中医药，2015，8（S1）：37.
[3]毛承亮，唐凯，詹升全，李昭杰，李炎稳，舒航，林晓风，周东，郭文龙，王鹏.巨大内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的外科治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（8）：358-360.
论文作者:王安帮,马小虎
论文发表刊物:《心理医生》2017年5期
论文发表时间:2017/5/23
标签：蝶骨论文; 肿瘤论文; 患者论文; 神经论文; 视神经论文; 脑膜瘤论文; 血管论文; 《心理医生》2017年5期论文;