云南昆明医科大学第一附属医院 3号楼重症监护病房
【摘要】 目的 探讨循证护理在预防呼吸机相关性肺炎中的应用效果。方法 方法：我院 80 例行机械通气的患者随机分为 A、B 两组（各 40 例） ，A 组予以常规护理，B 组在常规护理的基础上实施循证护理，比较两组患者的护理效果。结果 机械通气后循证护理组呼吸机相关性肺炎发生率显著低于常规护理组， 且机械通气时间显著低于常规护理组。结论 循证护理可以显著降低机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生率， 并明显减少机械通气时间。
【关键词】 循证护理；呼吸机相关性肺炎；预防
循证护理（evidence―based nursing，EBN）也称实证护理，是近几年护理学科发展起来的。以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理的方法。[1] 机械通气是ICU最常用的生命支持手段，是维持正常通气状态的重要技术，调查显示ICU内机械通气的使用率高达35%-50%[2] 呼吸机辅助通气治疗易发生呼吸机相关性肺炎（VAP） ，为提高呼吸机辅助通气患者的护理质量，降低 VAP 病死率，对笔者所在医院ICU收治的重症患者临床资料进行分析, 现就有关情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2017年1月～2018年1月在本院住院治疗的80例机械通气患者，年龄19～94岁，其中男51例，女29例。所有患者无呼吸道疾病，随机分为常规护理组和护理干预组，各40例。常规护理组中男25例，女15例，平均年龄62岁；护理干预组中男26例，女14例，平均年龄63岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 临床诊断标准 ①使用呼吸机48h后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；
③肺部实变体征和（或）肺部听诊可闻及湿啰音 ，并具有下列条件之一者：a.白细胞>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核转移；b.发热，体温>37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c.起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。
1. 3 方法 常规护理组实施常规护理；护理干预组应用循证护理， 具体如下。
A 组予以常规护理，包括呼吸机管路、胸部理疗、吸痰以及无菌操作等相关护理措施。在此基础上，B 组患儿予以循证护理，具体措施如下：设立循证护理小组，通过文献收集及临床经验查找日常护理工作中的循证护理问题，以获取有效的循证支持，并制定最佳的预防护理方案。
循证问题：
1.病房环境设置及医疗装置使用是交叉性感染的主要途径；
2. 人工气道和呼吸道因素，患者经气管插管或气管切开后，呼吸道黏膜会造成不同程度的损伤，再加上反复吸痰，细菌易进入仪器和呼吸道。
3.口腔定植菌是引起VAP 的危险因素。[3]
4. 患者因素 机械通气患者多是危急重症患者， 营养状况差、抵抗力低、耐药菌谱的增加， 均为呼吸机相关性肺炎的发生提供了条件。
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护理措施：
加强培训力度，规范操作方法，确保护理人员严格落实消毒隔离制度；物品专人专用，使用过后立即消毒，特殊感染患者予以隔离措施； 室内保持空气通畅，设定湿度50-60%，室温22-24℃，定期进行室内空气培养；呼吸机管路是细菌寄生的易发部位，加强清洁管理，定期对呼吸机管道进行更换，集水杯保持在呼吸机管路的最低位置，以免冷凝水流入气道引发感染。
确保吸痰时机的选择恰当，尽可能减少吸痰频率；利用听诊器了解患者上气道糊状痰液淤积情况，听闻“呼噜”声时予以吸痰，听诊器置于第3-4 胸椎旁，支气管肺泡呼吸音中夹杂“呋丝”声提示呼吸道存留有痰液，此时可给予雾化处理或叩背后吸痰；根据近期吸痰时间和痰液量判断吸痰时机，或氧分压突然降低时予以吸痰。
加强患者口咽部护理，采用擦拭法对口腔内分泌物进行清理，擦拭后在口腔处涂抹制霉菌素液，预防口腔感染；患者鼻饲后抬高床位 30-45°，时间为30min，以免胃内容物返流造成误吸现象；改变患儿体位，保持头、颈及身体在同一轴线上， 操作幅度尽量较小，以免气管套管牵拉鼻腔粘膜引起误吸现象。
人工气道管理 ①人工气囊的压力以25～30 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）为宜， 每4小时检测气囊内压预防气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄；②气道湿化也是人工气道管理的重要因素， 根据痰液黏稠度调整湿化液量。
1.4指标观察
观察比较两组患者的呼吸相关性肺炎的发生率和机械通气时间。记录患者VAP 的发生情况，对患者基础护理合格率及家属满意度进行评价。基础护理合格率[4]：参照基础护理质量评价标准由护理组长进行评定；家属满意度[5]：
1.5 统计学方法
统计学方法采用SPSS11.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±土标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用x2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
常规护理组呼吸机相关性肺炎发生率31.58%(12/28), 循证护理组为17.65%(
6/34),比较差异有统计学意义(2=4.89,P<0.05);常规组机械通气时间为(161.8±71.2)h,明显短于对照组的(121.4±756)h(t=3.09,P<0.01)。
3讨论
VAP 是呼吸机辅助机械通气时间超过 48h 后发生的肺部疾病， 是常见的医院获得性肺炎。 近有研究表明， 误吸反流、肺功能障碍、气管切开等因素都与 VAP 的发生有关[6] 长时间行机械通气进行治疗， VAP 的发生率也会随之增加；抗生素、制酸剂等药物的使用也会增加口咽部及胃内致病菌滋生，若气管切开易引起误吸、反流现象发生，相关病症的发生率也会进一步升高。规范护理操作，加强干预措施是预防VAP 的主要手段；采用循证护理提升护理人员的理论知识和专业水准，提高日常工作中的操作管理水平，同时针对护理工作中的不足和缺陷采取针对性措施进行护理服务，进一步优化护理操作和管理水平，可为相关疾病的有效护理提供有利基础。
参考文献
[1] 刘建平,循证护理学方法与实践evidence-based Nursing Methods and Practice
[2]杨慧宁,王鲜平,张娜呼吸机相关性肺炎的流行病学调查与防控[J]武警医
学,2011,22(5):447-448
[3]张旭媛体位策略与呼吸机相关性肺炎的循证护理进展J]中华护理杂志,2011,12(46):1238~1240.
[4]张旭媛，Naomi Morick.体位策略与呼吸机相关性肺炎的
循证护理进展[J].中华护理杂志， 2011， 46 （12） ： 1238-1240.
[5]宋玉平.循证护理在预防呼吸机相关性肺炎的效果探讨
[J].中华医院感染学杂志，2013，23（16） ：3861-3862.
[6]郁海芹，朱远美，王薇，等.循证护理在预防呼吸机相关
性肺炎中的应用[J].护理实践与研究， 2012， 09（6） ： 46-48.
论文作者:王晓燕
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第2期
论文发表时间:2018/5/2
标签：患者论文; 呼吸机论文; 性肺炎论文; 机械论文; 常规论文; 发生率论文; 统计学论文; 《中国医学人文》2018年第2期论文;