李 伟1 于发强1▲ 孙 凯1 程 松1 王 哲1
黑龙江省农垦总局总医院 黑龙江哈尔滨 150088
摘要：目的 探讨食管癌的微创手术治疗经验。方法 采用胸腔镜联合腹腔镜行食管癌切除、食管-胃左颈部吻合术治疗26例食管癌，其中食管癌位于中段者18例，下段者8例。pTNMG分期ⅡA期者5例，ⅡB期者5例，ⅢA期者12例，ⅢB期者1例，ⅢC期者3例。结果 全组均顺利完成手术。手术时间平均280min；术中出血平均230ml；平均清扫淋巴结30.8枚；留置胸管时间平均2～3天。术后出现声音嘶哑1例，6个月后自行恢复；漏气延长1例，经胸管引流治愈；吻合口瘘3例，其中2例保守治疗治愈，1例死亡。25例随访1～25个月，1例死于远处转移，13例1年生存率92.3%。结论：胸腔镜联合腹腔镜是治疗食管癌的有效办法之一，具有出血少，损伤小，恢复快的特点，适用于早、中期及部分晚期食管癌病例。
关键词：食管肿瘤；胸腔镜；腹腔镜
2012年11月至2014年12月，我们采用胸腔镜联合腹腔镜行食管癌切除，食管—胃左颈部吻合术治疗26例食管癌病人。近期效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男25例，女1例；年龄46~70 岁，平均57岁。术前病理组织活检证实为食管鳞癌，其中食管癌位于中段者18例，下段者8例。术前常规行食管、腹部CT检查以判断肿瘤大小、与周围组织关系、淋巴结大小及手术切除的可能性。
1.2 方法
1.2.1 胸腔镜行胸段食管游离并清扫胸腔淋巴结 单腔气管插管。首先确定肿瘤可手术切除后，沿右侧迷走神经主干向锁骨下动脉下后方寻找、暴露右喉返神经，并清扫该部位淋巴结。游离奇静脉弓，用Hem-o-lok双重夹闭并切断。游离食管，清扫食管旁、隆突下淋巴结。于气管与主动脉弓之间的纤维脂肪组织中寻找左喉返神经，清扫该神经走行区域的淋巴结。
1.2.2 腹腔镜游离胃并清扫胃周围淋巴结。
1.2.3 消化道重建 左胸锁乳突肌前缘5cm切口达食管床，将食管自颈部切口拉出，于起始部远端3cm处离断，置入EEA钉砧头并固定。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆延长剑突下穿刺口至5cm，将食管及胃顺切口拉出，应用GIA75将胃制成管状。将管胃经食管床自颈部切口拉出，应用EEA完成食管-胃端侧吻合。送胃管入胃，送十二指肠营养管入空肠。
2 结果
全组均顺利完成手术。手术时间190～455min，平均280min；术中出血100～900ml，平均230ml；清扫淋巴结共802枚，平均30.8枚；留置胸管时间1～11天，平均2～3天；pTNMG分期ⅡA期者5例，ⅡB期者5例，ⅢA期者12例，ⅢB期者1例，ⅢC期者3例；术后第2日开始通过十二指肠营养管给予肠内营养，术后第7天造影后进食。术后13~30d出院、平均15.75d。术后出现声音嘶哑1例，5个月后自行恢复；漏气延长1例，经胸腔闭式引流治愈；吻合口瘘3例，其中2例保守治疗治愈，1例死亡。25例随访1～25个月，1例死于远处转移，13例1年生存率92.3%。
讨论
目前治疗食管癌的方法主要是以手术为主，传统开胸手术创伤大、术后并发症多、术后恢复慢，随着胸腔镜和腹腔镜技术的改进和临床应用经验的积累，在食管癌的治疗方面也得到了广泛应用[1]，Lukerich等[2]于2000年首次报道胸、腹腔镜联合食管切除术，为食管癌的微创治疗开创了一个新的时代。
在采用胸腔镜联合腹腔镜手术治疗食管癌的临床过程中，我们有以下几点体会：（1）胸腔镜及腹腔镜具有局部放大作用，视野更好，淋巴结清扫更彻底；（2）麻醉采用单腔气管插管时左主支气管易于牵拉，在显露左喉返神经与清扫淋巴结时较双腔气管插管方便；（3）电钩游离食管具有层次清、出血少的优点，但对血供发自胸主动脉和支气管动脉的食管动脉止血效果不理想，宜采用超声刀离断的方法；（4）游离上段食管时宜贴近食管肌层，以减少气管膜部、胸导管损伤的几率；（5）在游离胸中段食管与清扫隆突下淋巴结时注意保护迷走神经，在其发出肺支远端离断，以减少术后肺部并发症的风险；（6）肝硬化与肥胖患者在腹腔镜下游离胃时较体瘦者困难，在处理胃短血管时应邻近胃壁，以避免脾脏撕裂出血。未纳入本组的病例即有2例因脾上极出血而中转开腹；（7）在清扫淋巴—脂肪组织时，应行整块切除，以免影响术后病理分期。本组清扫淋巴结数目较多及术后病理分期偏晚，一方面与系统清扫有关，另一方面还与淋巴结不完整、病理标本块数增加相关；（8）颈部吻合位置尽量取高位，以免吻合口坠入胸腔；（9）虽然胸、腹腔镜联合较常规开胸、开腹手术费用高约6000元，但手术创伤小，术后康复快，相对减少了患者后期住院费用。
通过本组26例手术，我们认为胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术在技术上是安全可行的，不但具备微创手术的优势，且近期疗效满意，值得推广。
参考文献：
[1]郑春鹏，傅俊惠，吴智勇，等． 胸腔镜联合腹腔镜的食管癌切除术10 例［J］． 中国微创外科杂志，2010，10（7）：581- 582．
[2]Luketich JD，Schauer PR，Christie NA，et al.Minimally invasive esophagectomy[J].Ann Thorac Surg，2000，70（3）：906-11；discussion 911-2.
[3]陈保富 孔敏 朱成楚 等． 胸腹腔镜联合下食管癌手术对患者术后早期肺功能的影响[J]． 中华外科杂志 2012.50（7）：633－636．
[4]蒋晓侠 林治 谭黎杰 等． 腹腔镜在微创三切口食管癌根治手术中的应用[J]．中国微创外科杂志 2011.11（9）：825－829.
作者简介：李 伟，男，本科，主任医师，科主任，擅长胸部肿瘤的微创治疗；于发强，男，硕士研究生，主治医师，胸部肿瘤的微创治疗。
论文作者:李伟1,于发强1▲,孙凯1,程松1,王哲1
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/18
标签：食管癌论文; 食管论文; 淋巴结论文; 术后论文; 腹腔镜论文; 手术论文; 平均论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;