保定市第一中心医院泌尿外科 河北 保定 邮编： 071000
【摘要】目的 观察标准通道与二期微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石感染性休克的疗效。方法 将140例患者随机分为A组和B组各70例。在给予抗休克治疗后，A组采用二期微创经皮肾镜取石术治疗，B组采用标准通道经皮肾镜取石术。结果 A组上尿路结石清除率为92.86 %，明显高于B组的85.71%（P<0.05）。术后2h及术后1d ，两组肌酐、尿素氮及Cys-C水平均有升高，但B组均高于A组（P<0.05），术后7d差异无统计学意义（P<0.05）。B组术后有15例患者出现高热，A组无明显并发症。结论 二期微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石感染性休克对患者肾功能损伤小，结石清除率相对标准通道较高，疗效确切。
【关键词】上尿路结石 感染性休克 标准通道 二期微创经皮肾镜取石术
Standard channel and the second phase of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy treatment of septic shock in the urinary stones
【Abstract】Objective Observation standard channel and the second phase of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy treatment urinary stones on the curative effect of septic shock.Methods 140 casesrandomly divided into group A and group B 70 cases each, after given anti-shock treatment, the group A second phase of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy treatment, group B with A standard channel percutaneous nephrolithotomy.Results A group urinary stones clearance rate was 92.86% ,higher than group B group B’s 85.71%(P < 0.05). 2 h after surgery and postoperative 1 d two groups of creatinine and urea nitrogen and Cys - C level has increased, but the creatinine and urea nitrogen and Cys group B - C level were higher than group A (P < 0.05), postoperative 7 d no statistically significant difference (P < 0.05). Group B in 15 cases of patients with high fever, A group without obvious complications.Conclusion Phase ii of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy treatment urinary stones on septic shock in patients with renal damage small, stone clearance rate relative standard channel is higher, the curative effect.
【Key words】Urinary stones; Septic shock; Standard channel; Phase ii of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy
本研究在抗休克治疗后采用二期微创经皮肾镜取石，取得较好疗效，并与标准通道经皮肾镜取石术进行比较，旨在为临床治疗选择上提供理论依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年3月-2014年3月我院泌尿外科收治的上尿路结石感染性休克患者140例，其中男性93例，女性47例；年龄为34～69岁，平均（53.47±7.55）岁；体质量为47～96kg，平均（66.40±9.50） kg；结石发生部位：肾结石70例，输尿管上段结石52例，肾结石合并输尿管结石患者18例；结石大小为：1.3cm×0.5cm～6.4cm×3.0cm，中位数3.8cm×0.4cm。将140例患者随机分为A组和B组各70例。在给予抗休克治疗后，A组采用二期微创经皮肾镜取石术治疗，B组采用标准通道经皮肾镜取石术。两组患者平均年龄、性别构成比以及临床表现等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2临床表现 患者就诊时均有不同程度的发热（体温38.5℃～40.5℃）、寒战、腰部疼痛、尿量＜0.5ml/h等症状，6例患者出现意识障碍，均有明显的血压下降，心率、呼吸明显增快，PaCO2＜30mmHg。血常规结果示：血白细胞＜3×109/L或＞12×109/L，中性粒细胞比例＞78%；血糖＞7.36mmol/L，尿素氮（5.0±2.0）mmol/L，血肌酐（71.5±10.6）μmol/L；细菌培养：大肠杆菌80例，变形杆菌25例，粪肠球菌26例，金黄色葡萄球菌4例，铜绿假单胞菌5例。
1.3 手术方法 A组二期微创经皮肾镜取石术治疗方法：首先先建立人工肾积水，留置气囊导尿管。然后患者取俯卧位，患侧肾脏区腹部垫高，采用利多卡因局部浸润麻醉，B超（3.5MHz）下确定肾积水情况及结石位置、大小、数量，B超引导下穿刺，将18G肾穿刺针穿刺至目标肾盏（结石所在肾盏），拔出穿刺针芯，置入超声导丝，在斑马导丝引导下由F6开始逐步扩张，以F2递增扩张至F 14，退出筋膜扩张器，保留塑料薄鞘，放置F12多侧孔引流管，远端距离肾盂输尿管连接部约5cm，退出塑料薄鞘，固定引流管，接引流袋，一期经皮肾穿刺造瘘术完成。一般引流5d后，脓肾、梗阻性肾衰患者则需引流7～14d，引流后再次对患者麻醉，取俯卧位，从肾引流管腔内放置斑马导丝，退出引流管，再以F18筋膜扩张器沿导丝扩张通道（由F8扩张至F16），并置入F16工作鞘，建立经皮肾镜取石通道。采用瑞士EMS第4代超声联合气压弹道碎石清石系统将结石击碎，使用碎石机真空泵将碎石吸出体外，反复碎石、冲洗及取石，并仔细观察各肾盏及肾盂输尿管残留结石情况。术后2～3d复查尿路平片，3～5d拔除肾造瘘管。术后合理应用抗生素抗感染，维持水电解质平衡，密切观察引流液颜色，及时给予处理，术后4～7d复查尿路平片及B超观察结石残留及是否存在输尿管梗阻状况，如有结石残留，择期再行碎石。
B组患者取截石位，气管插管静脉复合麻醉，经尿道将输尿管逆行插管至肾盂，建立肾盂积水，将患者体位改换为俯卧位，将患侧肾脏区腹部垫高，B超（3.5MHz）下确定肾积水情况及结石位置、大小、数量，根据B超定位结果穿刺，穿刺区域选择第11肋间或第12肋下（选择距肾脏和结石最短距离的穿刺路径）肩胛下线与腋后线交界，进入目标肾盏后如有尿液溢出则置入斑马导丝，采用筋膜扩张器由F8开始扩张，直至F18，然后改用套叠式的金属扩张器顺导丝沿同方向由F8开始扩张至F24，将经皮肾镜鞘放入肾集合系统，将Wolf F20.8肾镜置入肾内检查通道建立情况，并寻找结石，观察结石大小、数量及结石所在位置的感染、出血情况，采用超声联合气压弹道碎石清石系统将结石击碎，并使用碎石机真空泵将碎石吸出体外，反复碎石、冲洗及取石，并仔细观察各肾盏及肾盂输尿管残留结石情况，根据结石残留、手术时间、出血量以及患者耐受情况决定手术是否继续或改Ⅱ期手术。术毕留置F5～7的D-J管（常规留置4～6周）和肾造瘘管（常规留置6～9d）。术后抗感染，密切观察引流液颜色，及时给予处理，术后复查尿路平片及B超，若有较大结石残留，则考虑Ⅱ 期经皮肾镜术或体位冲击波碎石。评价肾功能。
1.6 观察项目 术前、术后（2h、1d、7d）分别测定两组肾功能[血肌酐、尿素氮、血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cystatin C，Cys-C）]。统计比较两组结石清除率，尿路狭窄、上尿路感染等并发症发生情况。
1.7 统计学处理 应用SPSS 16.0软件包，组间比较行卡方或t检验，计量资料均采用均数±标准差（）表示，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1两组结石清除率 两组均顺利完成手术，其中单通道取石112例（A组60例，B组52例），双通道取石28例（A组10例，B组18例），1次取石术98例（A组50例，B组48例），2次取石35例（A组18例，B组17例），3次取石7例（A组2例，B组5例）。术后1个月后复查腹部平片，结果显示：A组结石清除率为92.86 %（64/70），B组为85.71%（60/70），两组差异有统计学意义（χ2=1.129，P<0.05）。
2.2 两组术前术后肾功能检测结果比较 两组术前肌酐、尿素氮、Cys-C基线差异无统计学意义（P>0.05）。术后2h及术后1d 两组肌酐、尿素氮及Cys-C水平均有升高（t=8.73～10.39），但B组均显著高于A组（P<0.05）。术后7d两组上述三项指标测定结果比较，差异无统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3两组术后住院时间及术后并发症比较 A组平均住院（7.50±2.00）d，B组（9.50±3.50）d，B组住院时间略高，但差异无统计学意义（t=4.151，P>0.05）。B组术后有15例患者出现高热，经抗感染、对症治疗后痊愈。A组无并发症发生。
3 讨论
3．1 二期微创经皮肾镜取石术的优点
相对于标准通道经皮肾镜取石术而言，二期微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石合并感染性休克更具优势[1]：①一期经皮肾穿刺造瘘充分引流3d左右，不仅利于抗感染治疗，且减少有害毒素在术中碎石及高压罐洗过程中的感染扩散，降低感染机会；②在行二期经皮肾镜取石术时，经皮肾瘘道已经形成，避免了一期手术中感染经新鲜创面进行扩散，从而降低术后感染率；③术中出血少，不需要长时间高压罐洗，避免因为肾盂和肾盏压力过高引起的感染扩散，且视野清晰，操作准确方便，从而减少对肾脏的损伤；④ 可建立多通道取石，结石清除率高。本研究中，笔者于手术后1个月复查了两组患者的腹部平片，结果显示：A组70例患者上尿路结石清除率为92.86 %，B组为85.71%，A组患者上尿路结石清除率较B组高，比较两组结石清除率，差异有统计学意义（P<0.05）。说明，二期微创经皮肾镜取石术可更有效的清除上尿路结石。
3.2 两种术式对肾功能的影响 尿路结石后患者常因尿路梗阻致使肾盂内压力升高，通过各种回流途径使细菌进入血液循环，从而引发感染性休克，对患者的肾功能产生严重影响［２］。本研究两组患者术前肌酐、尿素氮、Cys-C基线差异无显著性，而术后2h及术后1d 两组肌酐、尿素氮及Cys-C水平均有明显升高，但B组肌酐、尿素氮及Cys-C水平均高于A组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。说明二期微创经皮肾镜取石术对肾功能影响相对较小，利于患者功能恢复。
3.3 并发症 本研究中，B组术后15例患者出现高热，经加强抗感染、对症治疗后痊愈。A组未出现尿路狭窄、上尿路感染等并发症。说明相对标准通道经皮肾镜取石术，二期微创经皮肾镜取石术在并发症方面更具优势。
参考文献
[1]杨水华,余刚, 彭玉兰, 等. 二期微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石并感染[J]. 岭南现代临床外科,2011,11(1):61-62,65.
[2]崔振宇. 灌注液吸收对经皮肾镜取石术患者血流动力学、血生化及血液流变学的影响[D].河北大学,2010.
论文作者:宋立杰1, 苗晓林2, 张占学3, 魏红4
论文发表刊物:《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期
论文发表时间:2016/4/28
标签：结石论文; 术后论文; 患者论文; 两组论文; 二期论文; 尿路论文; 微创论文; 《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期论文;