齐齐哈尔市甘南县人民医院 162100
摘要： 目的 研究分析经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的效果。方法 此次研究的对象是选择2012年1月至2014年7月间收治的CSP患者92例，将其临床资料进行回顾性分析，并随机分为经阴道组与经腹组，经阴道组使用经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术，经腹组使用经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术，比较两组的治疗效果。结果 两组的治疗效果差异无统计学意义（P>0.05），经阴道组的手术时间、术后住院时间短于经腹组，术中出血量少于经腹组（P<0.05），经阴道组HCG恢复至正常水平的时间、病灶缩小的时间和月经复潮的时间均短于经腹组（P<0.05），经阴道组的并发症发生率显著低于经腹组（P<0.05）。结论 经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术在治疗CSP方面可以取得与经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术相近的效果，但手术创伤更小，患者术后恢复更快，并发症发生风险更低。
关键词： 瘢痕妊娠；剖宫产；异位妊娠；手术
[Abstract] Objective To study the effect of transvaginal hysterectomy for the treatment of cesarean scar pregnancy（CSP）. Methods in this study，the object is to choose from 2012 to July 1 to February 2014，92 cases of patients with CSP，their clinical data were retrospective analysis，and divided for transvaginal group and the group of abdominal，transvaginal group using transvaginal uterine scar pregnancy lesion resection，transabdominal group using transabdominal uterine scar pregnancy lesion resection，compared with two groups of therapeutic effect. Results the curative effect between the two groups no significant（P > 0.05）. After the vaginal group the operative time，hospitalization time is shorter than the abdominal group，intraoperative bleeding volume less than transabdominal group（P < 0.05）. The vaginal group hCG，recovery time and reduced to normal level in time，focus on the compound tide time were shorter in the abdominal group（P < 0.05）and the complications associated with vaginal group occurrence was significantly lower than that of the transabdominal group（P < 0.05）. Conclusion transvaginal uterine scar pregnancy lesion resection in the treatment of CSP can obtain and abdominal uterine scar pregnancy lesion resection operation of similar effect，but less operative trauma，postoperative recovery faster，the risk of complications of lower.
Scar pregnancy；cesarean section；ectopic pregnancy；operation
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊种植在之前剖宫产切口瘢痕处的一种异位妊娠，临床上较为少见[1-2]，但随着近年来剖宫产率的不断上升和阴道彩超技术的推广，其文献报道率有所增长。目前，对于该种异位妊娠的处理尚无权威方法，但总体来说，由于其不可预知性，如临床发现CSP，则应尽早处理[3-4]。本研究以本院收治的CSP患者92例为研究对象，分别采用经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术与经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术方式治疗，就如何更好、更微创的治疗CSP进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2012年1月～2014年7月收治的CSP患者92例，纳入和排除标准如下：①只有一次分娩史，且为剖宫产；②上次产程中未出现分娩不良事件；③患者未合并肿瘤、严重糖尿病、高血压等基础疾病；④治疗前一年内无手术史；⑤有医保或合作医疗；⑥知情同意。将患者随机分为经阴道组及经腹组，各46例。经阴道组：年龄为（31.29±2.85）岁，距上次分娩时间为（2.58±1.03）年，术前HCG为（20584.47±7659.62）IU/L，病灶直径为（4.83±1.22）cm。经腹组：年龄为（31.17±2.95）岁，距上次分娩时间为（2.39±1.08）年，术前HCG为（20813.16±8247.10）IU/L，病灶直径为（4.93±1.30）cm。两组的年龄、距上次分娩时间、术前HCG、病灶大小差异无统计学意义（t=0.20、0.86、0.14、0.38，P>0.05）。
1.2 研究方法
1.2.1 经阴道组 采用经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术进行治疗，首先，所有患者均使用气管内全身麻醉方式进行麻醉，取膀胱截石位，用导尿管排空膀胱，暴露宫颈，用宫颈钳夹住宫颈上唇，并向下牵拉，使阴道前穹隆暴露，使用0.6 mg/L的肾上腺素稀释液局部浸润注射宫颈和阴道间隙，用水压分离膀胱宫颈间隙。在宫颈上唇约3 cm处切开，进入膀胱宫颈间隙，推移膀胱至膀胱腹膜反折处，打开腹膜。此时可见子宫峡部水平剖宫产瘢痕，CSP处一般呈现紫蓝色或不明显，稍微隆起，在瘢痕处做1个长约2 cm的切口，切开瘢痕，至子宫腔内，用6号吸管由此进入，行吸刮术，可见一毛绒样组织被吸出，将其周围约0.5 cm范围内瘢痕组织切除，电凝止血，之后逐层缝合，留置尿管。
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1.2.2 经腹组治疗方法 经腹组则采用常规经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术，在脐轮下缘长约1 cm处做纵行切口，建立气腹，置镜后在左右下腹部做1个长0.5 cm的切口，建立手术器械通道，使用电钩打开子宫膀胱折返腹膜，通过下推膀胱，使病灶暴露，沿病灶边缘进行切除，使用吸引器吸出切除物，1号可吸收线缝合，冲洗腹腔，留置引流管后缝合切口。此术式已有指导标准，术者应严格按照《妇产科手术学》（人民卫生出版社，第3版）进行手术。
1.3 研究指标及评价方法
1.3.1 两组患者治疗效果的比较 根据《妇产科学》（人民卫生出版社，第7版）中的诊断治疗标准制订疗效评定标准。治愈：临床症状完全小时，HCG下降至正常水平，超声检查未见异常；有效：临床症状明显好转，HCG大幅下降，超声检查证实包块有明显减小迹象；无效：临床症状无好转、HCG下降不明显，超声检查未见包块缩小，比较两组的治愈率。
1.3.2 两组患者手术情况的比较 比较两组患者的手术时间、术中出血量（称量纱布法测量）及术后住院时间。
1.3.3 两组患者恢复情况的比较 主要比较两组患者HCG恢复至正常水平的时间、病灶缩小的时间和月经复潮的时间。
1.3.4 两组患者并发症的比较 主要比较两组患者发生切口液化、阴道血肿、周围脏器受损、阴道流血等情况的比例。
1.4 统计学方法
所有数据经Epidata 3.10双向核查输入计算机，使用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果的比较
经阴道组44例治愈，治愈率为95.65%，经腹组41例治愈，治愈率为89.13%，两组的治愈率差异无统计学意义（χ2=1.39，P>0.05）。
2.2 两组手术情况的比较
经阴道组的手术时间、术后住院时间短于经腹组，术中出血量少于经腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组恢复情况的比较
经阴道组HCG恢复至正常水平的时间、病灶缩小的时间和月经复潮的时间均短于经腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 两组并发症发生率的比较
经阴道组有2例出现阴道血肿，1例出现阴道流血，经腹组中有3例阴道流血、5例切口液化、3例周围组织受损，均经过处理后痊愈。经阴道组、经腹组的并发症发生率分别为6.52%、23.91%，经阴道组的并发症发生率显著低于经腹组（χ2=5.39，P<0.05）。
3 讨论
CSP的病理机制在于受精卵通过剖宫产后瘢痕组织的裂隙或窦道，侵入瘢痕内，并在肌层内种植，持续生长，其所形成的绒毛与子宫肌层粘连，甚至穿透子宫壁，这也是手术治疗CSP的关键所在[5-6]，即如何在可靠保证子宫周围组织安全的情况下，清除绒毛与子宫肌层的粘连。虽然也有药物治疗和介入治疗等多种方法可以选择，但其临床效果皆没有手术治疗确切，手术治疗不仅可以清除妊娠囊，还可以修复瘢痕缺损，防止CSP复发[7-8]。经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术是治疗CSP的常规术式，已经被广泛应用于CSP的治疗，但其创伤较大，且会在产妇腹部留下伤口，同时其亦可能导致子宫周围组织受损，造成迁延愈合等，经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术是一种新的手术思路，其从阴道进入到宫腔内，造成的创口也极为有限，能够降低手术本身对于患者机体的损伤[9-10]。
本研究结果显示，两组的治愈率差异无统计学意义（P>0.05），说明两种手术都可以有效治疗CSP，这是比较经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术与经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术的基础。本研究结果显示，经阴道组的手术时间、术后住院时间短于经腹组，术中出血量少于经腹组，经阴道组HCG恢复至正常水平的时间、病灶缩小的时间和月经复潮的时间均短于经腹组，差异有统计学意义（P<0.05），说明经阴道组所用经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术可以降低手术损伤，提高患者术后康复能力。同时，本研究结果显示，经阴道组的并发症发生率低于经腹组（P<0.05），这正是体现了经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术相比于经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术更微创的特点[11-12]。
综上所述，经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术在治疗CSP方面可以取得与经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术相近的疗效，但其对患者造成的手术创伤更小，患者术后恢复更快，并发症发生风险更低，值得临床推广应用。
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论文作者:邹新文
论文发表刊物:《健康世界》2016年第14期
论文发表时间:2016/9/1
标签：瘢痕论文; 阴道论文; 病灶论文; 子宫论文; 两组论文; 切除术论文; 患者论文; 《健康世界》2016年第14期论文;