郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南省泌尿外科研究所 河南 郑州 450052
摘要：目的：观察血必净注射液在经皮肾镜取石术（PCNL）围手术期应用的临床效果。方法：选取我院行PCNL治疗上尿路结石患者200例，随机数字表法将患者分为两组，其中对照组100例，围术期予抗生素及常规综合治疗；观察组100例，在对照组常规治疗的基础上予血必净注射液50ml静脉滴注，观察分析两组患者术后临床疗效、生命体征及相关炎症指标的变化情况。结果：两组患者一般资料比较无统计学差异（P＜0.05），观察组术后感染发热发生率及SIRS发生率均低于对照组（P＜0.05）；脓毒症及MODS比较无统计学意义;病情恢复优于对照组；两组术后1d、3d、7d炎症相关指标白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等观察组改善情况均优于对照组（P＜0.05）。结论：血必净注射液联合抗生素PCNL围术期能有效减低术后感染发热及SIRS发生率，较好控制相关炎症指标，安全性高，有一定临床应用价值。
关键词： 血必净 经皮肾镜取石术 发热 SIRS
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0263-02
经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗上尿路结石的主要手段之一。PCNL术常见的术后并发症为出血、感染发热、器官功能障碍等，其中感染发热是最主要的术后并发症[1]，可导致全身性炎性反应综合征（SIRS）、多器官功能衰竭综合征（MODS），应当引起足够的重视。有报道血必净注射液联合抗生素常规治疗急重症炎症有着良好的临床效果，笔者对200例行PCNL术患者的临床疗效进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例纳入标准：1.术前行腹平片、泌尿系彩超、CTU等相关检查诊断为上尿路结石；2.符合2012版中国泌尿外科疾病诊断治疗诊疗指南经皮肾镜取石术适应症；3.术前血、尿常规、尿培养、肌酐等指标正常或阴性者，或经术前抗生素治疗血、尿常规等转为正常或阴性者；4.无引起排尿功能障碍疾病（如神经源性膀胱，严重糖尿病）；5.术前生命体征平稳、无严重内分泌疾病；6.无肿瘤、血液病、免疫抑制剂服用；7.无严重心肺脑等功能障碍不能耐受手术；8.排除治疗过程中出现严重不良反应而需停用药物者。
根据纳入排除标准选取郑州大学第一附属医院2012年11月至2015年4月收治行PCNL患者200例为研究对象，其中男性112例，女性88例，年龄25至65岁，平均年龄46岁，左侧结石106例，右侧结石94例；随机数字表法将患者随机分为两组，观察组100例，对照组100例，两组患者年龄、性别、结石表面积、手术时间等方面进行统计学分析。
1.2 治疗方法 研究对象均行PCNL，手术均由同一名医师完成。全麻后，先取截石位，经尿道置入输尿管镜直视下于结石侧输尿管逆向留置超滑导丝，插入输尿管导管至肾盂，留置导尿管并固定，同时于导尿管远端接0.9%氯化钠溶液持续滴注；改俯卧位，在B超引导下定位于第11肋间、第12肋缘下腋后线到肩胛旁线区用18G穿刺针行目标肾盏穿刺，置入导丝，切开皮肤退出穿刺针，筋膜扩张器沿导丝依次扩张至24F经鞘，置入标准肾镜观察并寻找结石，灌注液量控制在500ml/min以下，直视下应用气压弹道联合超声碎石清石系统及负压吸引系统碎石，难度较大者可行二期碎石。碎石结束后常规放置输尿管抗感染输尿管支架管一根（留置1个月）及经皮肾造瘘管一根（留置一周），术后常规肾造瘘管夹闭24h，导尿管留置1周，并对肾造瘘管及导尿管进行定期护理清洗；术后绝对卧床24h。
对照组患者术前30min至2h予第二代头孢类抗生素或根据药敏结果选择敏感抗菌药物，术后行相同抗菌药物（Q12h）及常规综合支持治疗7d；观察组患者在对照组治疗基础上，术前术后均加用血必净注射液（天津红日药业股份有限公司）50mL，加入250mL0.9%氯化钠溶液静脉滴注（Q12h），术后持续应用7d。
1.3 评价指标 制定统一表格，术前记录患者性别、年龄、结石表面积等一般资料及术前血尿常规、生化指标等常规实验室检查数据；术中记录手术时间（定义为术者建立经皮肾通道开始至肾造瘘管放置完毕）；术后动态监测患者生命体征（每天监测4次，取其平均值）、白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症相关指标。
临床疗效评价：稳定：生命体征平稳；轻度：轻度发热，体温正常或低于38.0℃，白细胞计数正常或大于9.5×109 /L且小于12×109 /L；中度：符合SIRS诊断标准[2]；重度：符合脓毒症或MODS诊断标准[2]。
1.4 统计分析 应用SPSS20.0进行数据统计学分析，计量资料以()表示，组间采用独立样本t检验，计数资料采用检验，α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料 对照组和观察组在性别构成、年龄、结石表面积、手术时间等无明显统计学差异（见表1）。
3 讨论
在上尿路结石的治疗中，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）与传统开放手术相比具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点，但其术后并发症发生率仍可达8.0%-38%[3-4]，主要表现为出血、术后感染发热、器官损伤、液体外渗和吸收等。其中术后感染发热是PCNL术后最常见的并发症，发生率为21.0%-39.8%[5],其与术中术后大出血、菌血症、大量液体吸收及尿液外渗脏器损伤、手术时间长、术中高灌注压等因素存在相关。PCN术后感染一般呈现级联反应，从轻到重依次为轻度发热、SIRS、脓毒症及MODS[6]。轻度感染发热可能是菌血症引起的，无较大风险，部分复杂性上尿路结石患者术后可能发生SIRS，如不能得到有效控制可发展为脓毒症，发生率约为0.25%-1.0%[7]，更为严重者可引起MODS，由于病情凶险，大量支持治疗对减少患者死亡率的作用相对较差[8]。因此有必要在PCNL围术期采取积极有效措施预防和控制术后感染发热的发生，使感染患者的感染阶段尽量控制在炎症早期阶段。
应用抗生素及常规支持治疗对减少PCNL围术期并发症的发生、促进病情恢复有重要的作用，单纯使用抗生素预防和控制围术期感染可能具有剂量大、疗程长、副作用大以及耐药情况的发生。而中医病机分析认为感染发热属于毒热证和瘀血证两大方面, 故而清热解毒以及活血化瘀法的应用对感染发热预防和控制可以起到重要作用[9]。血必净注射液是我国中西医结合急救医学奠基人王今达教授以古方血府逐瘀汤基础，根据菌毒炎并治理论研制而成的新型复方制剂。研究表明血必净在动物实验中及临床治疗感染性休克、重症肺炎、急性胰腺炎等急重症应用中取得较好疗效[10-12]，其机制可能是能有效拮抗内毒素, 抑制肿瘤坏死因子的失控性释放, 调控体内炎症介质（IL-6、IL-8、IL-10）表达释放，控制CRP、PCT体内水平，抑制过度炎性反应，对重症炎症患者起到积极地治疗作用[13]。
本研究以围术期应用血必净联合抗生素及常规治疗记录相关评价指标（白细胞计数、CRP、PCT水平）进行统计分析。结果显示：两组患者临床疗效比较显示血必净联合抗生素组术后出现轻度发热发生率11%，低于单用抗生素组20%；观察组SIRS发生率7%，脓毒症或MODS发生率为1%，而对照组SIRS发生率为11%，脓毒症或MODS发生率为2%，两组脓毒症或MODS发生率的比较无统计学意义，分析原因可能为：1 本研究样本量偏小；2 排除了部分高危因素病例；3 术后有效地综合支持治疗；在疗效评价中显示轻度发热及SIRS两组差异有统计学意义，显示术后应用血必净能够较好的维持患者病情稳定和促进恢复；冯有为等[9]在SIRS早期干预研究中血必净治疗组死亡率低于对照组，生命体征恢复较为稳定，药物干预治疗时间缩短；重症急性胰腺炎治疗中应用血必净注射液疗效亦有明显差异，韩向阳等认为临床中能够降低老年患者胰腺坏死率及病死率[12]。
白细胞计数是临床上应用最广泛的实验室指标之一,在感染性疾病或术后的监测当中有重要的意义；CRP主要由肝细胞在IL-6、IL-1、TNFα刺激下合成，可反映细胞因子介导的全身炎性反应程度；PCT是降钙素前肽物质，其升高的程度以及PCT持续异常的时间均与组织损伤和感染的程度相关。本研究中两组患者炎症指标比较显示术前两组各项指标无统计学差异，术后观察组1d、3d、7d的WBC、CRP指标均较对照组有明显改善，具有统计学意义（P＜0.05），同样术后1d、3d的PCT指标观察组较对照组升高不明显，差异具有意义，然而术后7d是两组的PCT无明显不同，这可能与PCT在感染或组织损伤后6-8h迅速开始增高,24-48h达到高峰,半衰期只有8至9h有关。晁生武[14]等在应用血必净治疗重度烧伤患者的研究结果显示实验组在用药后3d、7dPCT、CRP水平较对照组明显下降；韦玉华[15]等在临床研究中认为血必净能够改善术后临床指标，降低SIRS及MODS的发生率。
综上所述，PCNL围术期应用血必净注射液联合抗生素及常规治疗可有效预防和控制术后感染发热的发生率，而且能够有效改善术后炎症指标，促进病情恢复，临床治疗效果及耐受性良好，具有较高的安全性，有一定的临床应用价值。
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论文作者:王泽华 孟庆军 高瞻 闫泽晨 房敬林 徐鹏超 高康 田雨东
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/25
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