黑龙江省龙江县第一人民医院 161100
摘要：目的 研究分析总结肝内胆管结石综合治疗方法及其临床疗效观察。方法 此次研究的对象是选择1998-2010年我院收治复杂肝内胆管结石62例，将其临床资料进行回顾性分析，并统计结石的分布、术式的选择、术后并发症，残石率等情况及治疗效果。结果 62例中发生术后并发症19例（30.6%），手术死亡1例（1.61%），合并胆管狭窄47例（75.8%），62例共30例获得0.5～11年随访，随访率48.4%，疗效优良率为76.7%，残石率为16.1%，结石复发率为10.0%。结论 肝段（叶）切除联合其他手术是治疗肝内胆管结石较为理想而有效的手术方式。
关键词：胆结石；肝切除术；治疗结果
肝内胆管结石，是指原发于肝脏内胆管的结石，多见于左、右肝管分叉部以上的胆管，具有其高发生率，高复发率与高并发症等特点，成为肝胆外科有待解决的难题。尤其是对复杂肝内胆管结石而言，如何选择一种或联合其他多种综合治疗方法就更为重要，其基本病理改变是肝内胆管扩张与狭窄，合并胆道梗阻、感染和肝实质损害。虽然全国调查结果显示，肝内胆管结石相对发病率近年来有所下降，但是接受手术治疗的病人相当一部分在入院时就存在化脓性胆管炎、肝脓肿等严重并发症。术后残留结石与结石复发是本病需再次手术治疗的主要原因，而不合理的外科治疗往往加重这一情况［1，2，3］。因此，对肝胆管结石病病人谨慎而合理的制定外科治疗决策成为其手术治疗成败的关键。
所谓复杂肝内胆管结石一般是指下列情况的两种以上：①寄往有一次胆道手术史；②伴有胆道狭窄或局部肝萎缩；③二级以上肝内胆管弥漫性结石；④伴有肝硬化、门脉高压、重症胆管炎或肝脓肿等肝内炎性病灶。
临床资料
1 一般资料：选取我院经手术治疗的复杂肝内胆管结石62例，本组男23例，女39例；年龄34～68岁，平均（43.0±10.2）岁；病史平均8（3～18）年。所有患者均有右上腹部疼痛，间歇性发热和黄疸。40例有1～3次手术史（包括肝切除1例次，肝胆管切开取石33例，胆肠吻合术6例次）。术前均做B超检查，CT扫描20例。合并局部肝萎缩伴肝纤维化改变15例；胆汁性肝硬化、门脉高压征1例；重症胆管炎18例；肝脓肿1例；肝内胆管蛔虫1例。
2 结石分布及胆道狭窄部位
左肝内胆管结石51例（82.26%），右肝内胆管结石9例（14.52%），左右肝内胆管结石2例（3.23%），62例同时合并肝外胆管结石55例（88.7%），合并胆管狭窄47例（75.8%），其中左肝管及Ⅱ、Ⅲ级胆管环状或管状狭窄38例，右肝管及Ⅱ、Ⅲ级胆管环状或管状狭窄7例，左右均有狭窄1例，汇合部狭窄1例。术前肝功能按Child分级：A级40例；B级20例；C级2例。住院时间9-32天（15.5±6.4天）。
3 手术方式：（1）左肝外叶切除24例；（2）左半肝切除9例；（3）左+右肝段切除1例；右肝段切除4例；（4）不规则肝切除2例；（5）肝段切除+胆肠吻合术5例；（6）胆肠吻合内引流术8例。62例手术患者术中使用胆道镜28例，术后1个月经“T”管造影或B超复查，发现肝内残余结石10例，继续胆道镜取石。62例手术患者同时胆道外引流术35例，胆肠吻合内引流术13例。
结果
1 术后并发症：结石残留10例，残石率为16.1%（10/62）（详见表2），术后胆道镜经T管成功取石10例。全组无手术死亡，术后发生并发症19例（30.6%，19/62），其中胆漏4例（6.45%，4/62）；膈下脓肿1例（1.61%，1/62）；胆道出血2例（3.23%，2/62）；肺部感染5例（8.86%，5/62）；胆道严重感染2例（3.23%，2/62）；切口裂开1例（1.61%，1/62）；切口严重感染3例（4.84%，3/62）。术后围手术期死亡1例（1.61%，1/62），死亡原因：手术后脓毒症继发肝、肾功能衰竭死亡1例；手术病死率为1.61%。
2 切除肝叶病理变化：切下的肝叶表面高低不平，质地坚硬，肝组织纤维增生萎缩，肝断面肝内胆管结石和狭窄并存，胆管呈串珠样扩张，引流不畅，常伴有慢性胆管炎，肝实质内散在的小脓肿和液化灶。
3 随访：经门诊复查和信访追踪，共30例获得0.5～11年随访，平均随访3.5年，随访率48.4%。其中术后症状完全消失，恢复正常生活和工作者13例，占43.3%；术后偶有上腹不适，但不影响生活工作者10例，占33.3%，疗效优良率为76.7%。3例术后1～10年发现结石复发，复发率为10.0%，经再次手术治愈。
讨论
外科治疗肝内胆管结石的基本要求是清除结石、解除梗阻、切除病灶肝和胆汁畅流［4］。而其焦点则在如何处理胆管狭窄，狭窄未除复发难免［5］。随着影像诊断技术的进步和对肝内胆管结石认识的深入，我国在肝内胆管结石外科治疗上，亦从以往的对症治疗到当前的彻底性治疗。治愈肝内胆管结石和预防结石再发已成为治疗的重点，其主要治疗方法应包括如下一些内容。
1 清除病灶：清除病灶包括清除肝胆管内的结石和产生结石并发生理病理变化的胆管和肝组织［6］。力求术中取尽结石是获取术后近期疗效的可靠方法，采用不同术式的肝部分切除以及联合应用胆道镜对于减少术后结石残留有重要意义，尤其对肝内广泛性结石，我们62例复杂肝内胆管结石有28例（45.16%，28/62）在术中使用了胆道镜。否则，即使多次手术，仍可能有结石残留。另外，有文献认为，胆管慢性炎症不仅破坏了胆管的结构，还可能伤及胆管壁的微循环，微循环障碍很可能是肝内胆管结石难治且易复发的原因之一［6，7］。故此，术中注意保护胆管壁良好的血液循环对预防术后结石复发有一定意义。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为达到彻底清除病灶的目的，我们认为要努力做到以下几点：（1）术前对结石在肝内的分布及伴随的病理变化要有清楚的认识，术前认真阅读影像学资料尤为重要；（2）充分显露肝内胆管，才可能取净结石；（3）联合使用术中B超和术中、术后胆道镜是取净肝内胆管结石的重要手段。术中直接应用和手术后经引流管瘘道行胆道镜取石，是肝内胆管结石外科治疗的重要组成部分。
2 解除胆管狭窄：肝内胆管狭窄是肝内胆管结石的主要病理改变，也是导致结石复发的主要因素［5，8-9］。30%～40%的肝胆管结石患者合并肝胆管狭窄，在外科治疗肝胆管结石失败的病例中，80%由肝胆管狭窄引起［10］。再次手术的患者中，肝胆管狭窄的发生率更高，并且与再次手术次数成正相关［11］。本组病例有47例（75.8%）合并有肝内胆道的一处和多处狭窄，较其他报道的要高，可能与本组一部分病例多次胆道手术有关。因此对复杂肝内胆管结石的治疗，除应尽量取尽结石外，如何处理好胆管狭窄是关系患者的远期疗效的关键。伴有狭窄的患者我们都要在直视下直接切开I～II级狭窄胆管，然后再行扩大高位Y型胆管切开和肝门胆管盆式切开整形术，手术中做到狭窄到哪里切开到哪里，真正取净结石后纠正并解除胆管的狭窄，从而获得良好临床疗效。
3 病肝的切除：自1957年黄志强首先提出肝部分切除治疗肝胆管结石后，逐渐得到应用和推广。完全切除病变胆管树及引流的肝段，是取得良好疗效的基本条件和关键［12-13］。一般有以下情况我们采用的是肝切除来治疗复杂的肝内胆道结石：肝叶或肝段萎缩；多发性胆管铸型结石难以取净的肝段；难以纠治的肝胆管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌。肝部分切除可以一次性解决结石、狭窄、感染和梗阻等四大难题，特别适用于左半肝的肝内结石。肝内胆管结石行肝叶或肝段切除术是目前能达到解除梗阻、去除原发病灶和取净结石的有效方法，那么如何来选择手术方式呢？我们认为，局限于单侧肝胆管结石，原则上行病变肝叶或肝段切除。单纯左外叶胆管结石并肝纤维化，左内叶无结石者，可行左外叶规则切除。而左内外叶均有大量结石时，应行左半肝切除。因为单纯左外叶切除，再经断端胆管取内叶结石，往往难以取尽结石，且胆管狭窄难以解除，是术后结石残留和复发的主要原因。对肝内胆管广泛结石的病例我们提倡选用多方位、多区段肝部分切除。选择结石集中、肝纤维化严重，尤其是Ⅱ级以上胆管狭窄者实施肝叶切除。而病变较轻一侧仅行肝部分切除或肝实质切开取石，经肝断面和切开胆管取石。多方位、多区段肝部分切除术有利于多处病灶清除；切除肝实质较少，能有效的保护肝脏功能；经肝切除的胆管断面行多管道取石，有利于取净结石和矫正狭窄；降低术后残石率、结石复发率，本组统计来看肝叶和肝段切除的残石率和复发率最低，因此肝叶切除再联合其他治疗方法是治疗复杂肝内胆管结石较为有效的方法。
4 术后综合治疗措施：复杂的肝内胆管结石术后结石残石率比一般的肝内胆管结石高，本组统计达16.1%，经过上述手术处理可大幅度减少残留结石发生率，但仍有一定比例的患者出现术后结石残留需再次手术，因此在治疗过程中必须选择正确的手术方式和仔细操作。我们认为减少复杂肝内胆管结石术后残石率关键是要做到：对于广泛肝内胆管结石、肝纤维化时，应选择适当肝切除范围；尽量在直视下耐心、仔细、反复取尽结石，解除胆道狭窄，切忌在肝内结石未清除、狭窄未纠正时盲目行胆肠内引流术；术中应联合应用胆道镜辅助取石；同时术中可借助B超指导取石和切肝范围；术后留置外引流，以备术后造影和胆道镜取石之用。
从流行病学和病因学角度分析，肝内胆管结石的病因仍是一种营养不良，尤其是蛋白质缺乏所致的营养不良。以高蛋白饮食为主的欧美国家肝内胆管结石非常罕见，国内农村人口发病率远高于城市人口亦与营养不良有关，日本60年代其发病率同我国接近，60年代后日本饮食逐渐欧美化，本病发病率逐年下降，现已很少见到肝内胆管结石患者。因此，营养不良尤其是蛋白质缺乏是肝内胆管结石的重要病因。而在我国，传统观念认为胆结石的患者特别是伴有黄胆患者应严格限制肉、鱼、蛋等所谓油腻（高蛋白）饮食，正是这一观点使一些虽经过较为彻底手术后的患者仍有一定的结石复发率。再有胆道感染，尤其是大肠杆菌感染，也是胆色素结石形成的重要因素。手术虽能去除病灶和结石，但在术后要完全控制胆道感染，彻底净化被污染的胆汁，需要相当长时间。有人曾研究，胆道感染胆汁完全自然净化需5月以上。术后的潜在感染亦是结石复发的重要因素。可见，即使手术成功，要做到结石不再复发，术后的综合治疗仍是不可缺少的措施。详尽地、通俗地向患者讲述结石复发的病因，破除忌嘴恶习，尽可能让患者在术后加强营养，多进蛋白质丰富的食物。除在围手术期使用强有力抗生素外，术后仍采用几种抗生素交替口服，维持一月以上，并配合中药消炎利胆，加强对胆道的冲洗作用，以期达到最大限度减少病人的结石复发率。
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论文作者:黄永
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/15
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