江西省推进公立医院综合改革的实践与思考，本文主要内容关键词为：江西省论文,医院论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1004-7778(2015)10-0003-04 党的十八大以来，江西省深入贯彻落实中共中央、国务院关于推进公立医院改革的决策部署，坚持试点先行、点面结合、逐步推广的策略，立足实际，突出特色，积极稳妥推进各项改革，取得了阶段性成效。 一、主要进展及成效 2009年，江西省选择4所公立医院，以取消药品加成为突破口，在全国较早探索省、市、县三级公立医院改革试点有效路径。2012年以来，按照国家统一部署，在全省所有县(市)分三批全面推开县级公立医院综合改革，在新余市、鹰潭市推行城市公立医院综合改革试点。2014年，省政府将医改工作纳入市县政府科学发展考核评价内容，重点考核公立医院改革工作，推动公立医院综合改革按照“三个导向”的要求不断深化拓展。 (一)坚持问题导向，不断深化重大体制机制改革创新 1.着力深化补偿机制改革。全面落实政府对公立医院的各项投入责任，新医改以来，全省财政对医疗卫生的投入年均增速为26.16％。县级医院取消药品加成后，按20％加成率计算实际药品收入，充分考虑了医院的政策性亏损、药品招标以及药品损耗与保管等因素，其中80％通过调整医疗服务价格进行弥补，剩余20％由省、县两级财政按8∶2比例进行补助。先后两次调整医疗服务价格，共涉及5大类39个收费项目，调增部分全部纳入医保报销范围。授予设区市医疗服务价格自主调整权限，新余市首批调整了170项医疗服务收费项目。 2.着力深化人事薪酬制度改革。在人员编制方面，创新了县级公立医院编制和岗位管理，按服务人口核定床位，按床位核定岗位，床位与岗位比例为1∶1.3～1∶1.7，其中卫生专业技术岗位不低于总量的80％，统筹解决了编制内外人员的职称晋升问题，制定人员配备标准，实行编制备案制度。在收入分配方面，逐年提高医院人员经费支出占业务支出的比例以及奖励性绩效工资比重，在核定工资总额的基础上，允许县级公立医院收支差额的50％用于医院事业发展，50％作为奖励性绩效工资增量考核发放。在新余市探索实行城市公立医院院长和医务人员年薪制。 3.着力深化监管机制改革。在优化医疗执业环境方面，2014年3月出台了《江西省医疗纠纷预防与处理条例》，依法破解医疗纠纷难题，与上年相比，2014年全省医疗纠纷下降32.3％，扰乱医疗秩序的“医闹”事件下降75.3％，医疗纠纷调解成功率达90.4％，全省二级以上医疗机构投保率基本实现全覆盖。在规范医疗行为方面，积极推进“阳光医药”网上监察系统建设，实现对药品的招标、采购、使用、配送和回款等全程动态实时监管，目前全省已有118家县及县以上医院接入系统。在健全监管体系方面，《江西省医疗服务监督管理条例》顺利进入全省立法项目库。 (二)坚持民生导向，不断增强群众对深化改革的“获得感” 1.深入实施重大疾病免费救治。新一轮医改启动以来，在全省开展了重大疾病免费救治工作，救治病种包括儿童白血病、先天性心脏病、尿毒症血透、重性精神病、贫困家庭艾滋病机会性感染等9种，并建立了长效机制。截至2015年6月底，全省累计免费救治大病患者51.88万例，免费救治的病种数量和患者数量都是全国最多的。在全省81个县(市、区)开展了农村居民大病保险补偿，累计补偿6.7万人，补偿金额3.38亿元。 2.严格控制医药费用不合理增长。推进药品和医用高值耗材集中招标采购工作，药品招标累计让利167.09亿元，髋关节假体、冠脉支架等高值耗材中标价比医疗机构现行采购价平均下降34.1％，基本药物价格比改革前平均下降52％。在总额控制的基础上，根据医院类别和级别，开展了多种形式的复合付费方式改革，已覆盖全省70％的县(市、区)。目前，江西省二、三级公立医院门诊均次费用、住院人均费用约为全国平均水平的85％、79％。 3.大力推行便民惠民措施。在全省各级各类医疗机构全面推行医疗服务便民惠民十项措施，建立并启用全省统一预约诊疗服务平台，覆盖全省所有三级医疗机构。深入开展“改善群众就医体验”主题活动，重点围绕群众关注的就医等待、诊疗、环境、费用等环节，从180多个细节实施监控管理。整合各类卫生服务资源，积极推进高血压和糖尿病综合防治行动，免费向高血压、糖尿病患者提供“体检、巡诊、健教”三个方面十项防治措施。 (三)坚持发展导向，不断助推卫生计生事业提质增效升级 1.持续提升卫生计生服务能力。2008年以来，江西省实施了两轮(每轮3年)卫生服务能力建设工程，从房屋、设备、人才、技术和管理等五个方面，对各级各类医疗卫生机构进行标准化建设。2015年启动实施了为期三年的卫生计生服务能力提升工程，把学科建设和人才培养作为建设重点，在全省支持建设100个优先发展学科、100个急需发展学科，培养聚集100名卫生领军人才，选拔培养200名优秀学科带头人、500名优秀中青年骨干卫生计生人才。 2.深入推进城乡对口帮扶工作。全省39所城市三级医院与144所县级医院建立了长期稳定的对口支援关系，实现了对口支援工作县级全覆盖。会同省委组织部开展卫生人才服务团帮扶工作。启动省县医学学科共建，首批已覆盖45所县级公立医院。组建中医康复(热敏灸)联盟，打造全省中医院专科发展纵向医联体模式。研究制定《关于开展分级诊疗工作的实施方案》，将分级诊疗工作纳入试点城市和所有县(市)全面推进，探索建立紧密型医疗联合体。 3.鼓励引导社会办医健康发展。出台《关于促进健康服务业发展的实施意见》《关于加快推进社会资本举办医疗机构的若干意见》，提出创新社会办医机制的具体措施，对区域内非公立医疗机构床位占比不到20％的地方，原则上暂停审批新增公立医院数量和床位规模。2014年下半年以来，新增社会办二级以上医疗机构25家，投资总额达7.09亿元。同时，依法加强行业监管，会同人社、民政部门联合开展为期三年的民营医院“规范化服务”活动，严肃处理了11家依法执业意识淡薄、医院管理混乱、存在重大医疗安全隐患的民营医院。 二、影响改革向纵深推进的几个重大问题 总的来看，江西省公立医院改革试点取得积极进展，改革成效逐步显现，但是在推进过程中仍然遇到不少困难和问题，尤其在体制转换和机制创新方面有待加快破题。 (一)建立科学的医疗服务价格体系要打出“组合拳” 从国际经验来看，药品和耗材的成本一般只占医院成本的17％左右，而我国二、三级医院动辄在60％以上；有的医院看似收入不少，但实际是“过路财神”，在制度设计上没有切断药品和医院、医生之间的联系。因此，改革不能仅仅研究增量，要更多研究存量，研究如何把浪费的卫生资源转为医院的可支配收入，真正用于卫生事业的运行和发展，真正释放出公立医院改革的最大红利。对此，挤压药品耗材价格空间和科学地核算各项医疗服务成本、重新理顺医疗服务价格，必须齐头并进，在整体不增加群众就医负担的前提下完成医院收入结构的内部调整。在调整医疗服务价格时，不能就加成补加成，要综合考虑各方因素，逐步建立起以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，解决长期以来的医药价格倒挂问题，努力实现医保托得住、患者付得起、医院有动力的改革局面。 (二)深化公立医院改革要抓住“牛鼻子” 随着医疗保障体系的不断健全，医保基金已逐渐成为医疗机构主要收入来源，既是公立医院费用支出的一个重要补偿渠道，又可以对医疗行为和医疗费用起到引导和制约作用，已成为深化改革最有力的政策工具。鉴于按项目付费、总额预付、按疾病诊断相关分组付费等当前主要支付方式各有利弊，应根据不同类型的服务、机构和特定的绩效目标，采用不同的支付方式和由各种支付方式组合而成的支付制度。首先，国家层面应设立重大专项，在充分借鉴国际经验、紧密结合国情的基础上，积极探索基于医学价值激励(提高质量、控制成本)为核心的医疗服务支付制度，并制定在不同地区应用实施的指导性意见。其次，针对住院服务，建立健全以疾病诊断相关分组付费为基础，以按项目付费、按绩效付费方式为补充的复合型支付制度，发挥医保对供需双方的引导作用。第三，针对基本公共卫生服务，建立以按项目付费为主、按绩效付费为补充的复合型支付制度，提高基本公共卫生服务专项经费使用效率。 (三)调动医务人员改革积极性要把准“关键点” 身份、待遇和职业发展是医务人员最关心的三个问题，在事业单位分类改革有序推进、医师多点执业不断突破的今天，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度已成为医务人员最关注的问题。从实行情况来看，相对于其他事业单位，医务人员具有培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点，当前绩效工资核定总量和实际发放水平仍然偏低且不平衡，一定程度上影响了医务人员的积极性和队伍的稳定性。据中国医师协会2011～2014年抽样调查，65.9％的医师对自己的收入不满意，认为付出与回报不相符。对此，应重新审视并认真研究医院的薪酬政策，科学合理地解决医生收入的形成机制问题。一方面，要分类调整基层医疗卫生机构绩效工资比例，对提供临床服务为主的机构，应着重考虑工作风险和业绩，提高绩效工资比例，体现多劳多得、优绩优酬；对提供公共卫生服务为主的机构，绩效工资比例调整不宜过快，要与公共卫生服务的特点相适应。另一方面，要突破医院二次分配的管制政策，研究制定收支结余部分分配指导意见；对偏远地区服务量较小的医疗机构，医生薪酬应予以额外财政补贴，处理好公平与效率的关系。同时，要控制城市大医院医生的收入预期，使之与当地经济发展水平相适应。 (四)解决群众看病就医问题要打好“持久战” 建立合理的分级诊疗模式，既有利于合理分流病源，使城市公立医院专注于治大病、攻难关，又有利于增强基层医疗卫生机构的服务能力，提高整个医疗服务体系的效率和水平，被称为医改的终极目标。目前，绝大多数国家实行了分级诊疗制度，因涉及群众就医习惯的改变和体制机制的改革，分级诊疗效果的显现需要时间，是一个长期渐进的过程。总的来看，建立分级诊疗制度的核心是基层首诊，关键是医保和价格政策引导，根本问题是强基层。因此，打好这一“持久战”，要做好三个方面工作。首先，多个部门之间要形成相向合力，比如在规划方面，要调整医疗资源布局，推动人才、设备、硬件建设下沉；在财政投入方面，要不断向基层倾斜，提高基层医务人员的待遇水平；在人才培养方面，要扩大面向基层的临床医学专业招生规模，完善住院医师、全科医生规范化培训制度；在人事制度改革方面，要加快推进医师多点执业，推动医务人员从身份管理向岗位管理转变。其次，要逐步建立起有利于医疗费用控制和病源有序分流的制度体系，发挥医保政策的杠杆和导向作用，引导群众到适宜的医疗机构就医。最后，要积极探索推进利益和责任共连的医疗联合体试点工作，突破当前分级管理和分灶吃饭的行政管理和区划体制，真正实现优势互补、资源共享和互惠互利。 (五)促进社会办医健康发展要解好“综合题” 社会办医是医疗服务体系的重要组成部分，在增加医疗卫生资源总量、满足群众个性化就医需求、促进医疗市场良性竞争等方面发挥了积极作用。近年来国家为推动社会办医，出台了一系列鼓励和引导社会办医的政策措施，但社会普遍反映“雷声大、雨点小”，这里既有准入、人才、土地、投融资、服务能力等方面存在政策支持不足的问题，也有医生多点执业、发展混合所有制经济、公立医院改制重组等热点难点如何破题的问题。因此，促进社会办医应综合施策，并切实抓好各项政策落实。首先，要完善法律法规体系，在《基本医疗卫生法》中明确非公立医疗机构功能定位、相关方责权利和社会办医基本政策；同时借鉴《社会力量办学条例》《民办教育促进法》的立法经验，推动社会办医专项立法，以立法统领和推动社会办医。其次，要加快破除社会办医在人才、土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的发展“瓶颈”，并加强扶持性监管。最后，要稳妥引导发展混合所有制以及公立医院改制重组行为，当前各类社会资本正蓄势进入公立医院，要对参与办医的社会力量进行深入细致的评估与甄别，并对引入社会办医后宏观资源配置的公平、效率进行科学客观地评估与论证，同时明确各个部门监管内容、转变程序、资产评估方式、资产处置办法等，充分保护公众利益和公共资产。 三、深化公立医院改革的思路和方向 公立医院改革是深化医改的重中之重，江西省将按照国家安排部署，紧密结合省情，以问题为导向定向发力，力争在改革的重要领域和关键环节不断取得新突破。 1.合理优化医疗卫生资源布局。出台《江西省卫生服务体系规划(2015～2020年)》和《“十三五”卫生计生事业发展规划》，加强儿科、妇产、精神卫生、老年护理、康复等学科能力建设，合理把控单体医院的规模和标准，为社会资本办医预留合理发展空间。 2.全面破除“以药补医”机制。在全省所有县(市)和试点城市实行药品零差率销售，将医疗服务价格调整权限下放到设区市。充分发挥医改考核工作的撬动作用，严格考核结果运用，切实落实政府的投入责任。围绕药品和耗材的采购、生产流通、供应配送、定价和使用等环节，科学测算价格标准和调价幅度，建立起以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。 3.建立符合行业特点的人事薪酬制度。创新公立医院编制管理方式，依据“按服务人口核定床位、按床位核定岗位”的原则，核定公立医院的岗位总量，在此基础上制定人员配备标准，实行编制备案制度，采取政府购买服务形式给予相应的经费补助。探索制定公立医院绩效工资总量核定办法，逐步提高医院人员经费支出占业务支出的比例。探索实行院长和医务人员年薪制。 4.加快构建分级诊疗体系。出台建立分级诊疗制度的指导性意见，2015年在全省所有公立医院综合改革试点城市和县(市)开展分级诊疗试点，通过建立医疗联合体、探索慢性病规范化管理、选择试点病种等方式，综合运用医疗、医保、价格、人才培养和创新基层医疗服务模式等措施，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。 5.建立完善现代医院管理制度。落实公立医院经营管理自主权，将用人权、分配权等核心要素真正下放给医院。完善绩效考核制度，制定科学的考核指标体系，考核结果与医保支付、财政补助、工资总水平等挂钩，并逐步向社会公开。大力推进信息化建设，推动公立医院管理制度化、规范化、程序化，提高外部治理和内部管理水平。 6.健全药品供应保障机制。全面落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，实行药品分类采购，重点推进集中挂网采购，探索建立药品价格谈判机制。推进“阳光医药”网上监察系统建设，加强药品集中采购及配送监管，建立严格的诚信记录和市场清退制度。扩大高值医用耗材集中采购范围。 7.大力发展社会办医。根据《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》，会同有关部门抓紧出台促进社会办医的政策措施，着力破除人才流动、土地供应、投融资体制等瓶颈制约。编制《江西省社会办医投资指南(2016～2020年)》，明确各地社会资本可举办医疗机构的数量、规模、类别和地点，引导社会资本举办高水平、上规模的专科医院和特需医院。探索建立符合医疗卫生行业特点的公私合作(PPP)发展模式。 收稿日期：2015-08-30