延边大学附属医院 吉林延吉 133000
摘要：目的 研究分析PTCD后腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合的适应证及优势。方法 选取2012年10月至2014年4月间我院胆总管结石患者行PTCD后腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合13例、单纯腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合43例与腹腔镜下胆总管切开取石并T管引流142例的临床资料进行比较。结果 PTCD后一期缝合组术后住院时间、手术时间均少于单纯一期缝合组与常规治疗组的术后住院时间、手术时间。单纯一期缝合组和T管引流组术后分别有3例、12例术后发生胆汁漏。PTCD后一期缝合组、单纯一期缝合组和T管引流组术后分别有1例、3例和9例术后发生胆道狭窄。结论 在经过选择符合适应证的胆总管结石的病例中，术前行PTCD后经腹腔镜切开取石一期缝合不仅可行有效，而且有降低胆道压力、控制炎症，为合并胆道感染患者创造手术机会，手术时间少，术后住院时间少，术后并发症发生率低等优势。
关键词：PTCD；腹腔镜；胆总管；切开探查术；一期缝合
近年来，胆总管切开取石一期缝合在临床上逐步得到应用，但术后以胆汁漏为主的并发症的发生仍然使该术式存在一定争议[1]。以PTCD管代替T管行腹腔镜胆总管切开探查术一期缝合，既可以起到引流胆汁，降低胆道压力，对术后胆汁漏具有一定程度的预防作用，又可避免放置T管带来的并发症和不良反应，减少患者带管时间，最终改善患者生活质量[2]。为了研究术前PTCD后腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合在胆总管结石患者中的适应证及优势，选取2012年10月-2014年4月在我院就诊的198例患者进行临床分析，现报道如下。
1. 资料与方法
1.1 病例选择
根据相关资料[3] [4]学习与我院前期的摸索结合实践总结，PTCD后一期缝合的适应证为：1.单纯胆总管结石无合并肝内胆管结石[5]：肝内胆管结石较难取净，一期缝合后若术后有胆管残石或结石复发，则需再次手术。2.胆总管直径＞0.7cm。胆总管直径过小一期缝合后胆道狭窄可能性更大。3.患者全身及营养状况良好，无影响愈合的不良因素。营养状况影响胆总管缝合处的愈合，也是术后一旦发生胆汁漏早日好转的重要保证。4.胆总管下端通畅，Oddis括约肌无狭窄。单纯一期缝合的适应证较前额外要求术前无胆道感染的表现。因一期缝合不能起到理想的减压效果，如果没有PTCD引流减压，术后发生胆管炎会为治疗增加很大的麻烦[6]。
选取2012年10月-2014年4月在我院就诊的胆总管结石患者198例，其中阻黄合并感染行PTCD后腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合13例，其中男性8例，女性5例，年龄50~72岁，平均年龄（59.08±7.48）岁；单纯腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合43例，其中男性20例，女性23例，年龄42~74岁，平均年龄（53.56±8.84）岁；常规治疗组：腹腔镜下胆总管切开取石并T管引流142例。其中男性67例，女性75例，年龄35~76岁，平均年龄（54.01±8.61）。以上所有患者经术前肝胆胰脾彩超、MRCP与术中胆道镜探查均证实为胆总管结石患者。三组患者在性别、年龄、疾病的类型等一般资料方面经统计学比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
PTCD后一期缝合组术前给予PTCD降黄引流胆汁对症治疗，常规局部浸润麻醉方式，在超声引导下将导管插入远端胆管并确认胆汁引流通畅，待黄疸消退，炎症得到有效控制、肝功能较前恢复（WBC、总胆红素、直接胆红素、出凝血时间、蛋白等水平恢复正常或趋于正常）后，施行腹腔镜下胆总管探查术，同时一期缝合，保留PTCD管。单纯一期缝合组则仅给予腹腔镜胆总管切开探查术，胆管取石术并一期缝合。常规治疗组给予腹腔镜下胆总管切开取石并T管引流术。
1.3术后处理
三组患者均根据病情术后第一天酌情少量饮水，术后第2天给予流食，常规应用抗生素，排气后观察24小时以上，如腹腔引流液量少且不含胆汁，拔出腹腔引流管，常规进食且各项生理指标恢复正常或趋于正常后无切口感染出院。PTCD后一期缝合组术后若患者无腹部不适感存在，无明显胆汁经腹腔引流漏出，炎症得到控制，复查肝功能恢复改善，影像学检查排除胆道梗阻、结石残留等，可以酌情考虑拔除PTCD管。常规治疗组术后6周T管造影检查未见异常后给予拔出T管。出院后1周门诊复查肝胆胰脾彩超，后随访3年。
1.4 观察指标
记录三组患者包括术后住院时间、手术时间、术后并发症发生率等临床指标，术后并发症主要有胆汁漏、胆道狭窄以及结石残留[7]，比较三组患者的术后住院时间、手术时间及术后并发症发生率。
1.5 统计学方法
统计分析时采用SPSS 17.0软件分析，计量资料以（x±s）表示，用t检验比较组间，用χ2检验表示计数资料，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PTCD后一期缝合组的术后住院时间、手术时间均少于单纯一期缝合组与常规治疗组的术后住院时间、手术时间，差异具统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
3.1作为一种经典术式，腹腔镜下胆总管探查后切开取石、T管引流术已经应用多年，但是仍有其不可忽略的不足之处：首先T管引流会导致机体内大量体液的丢失，包括电解质以及消化酶的丢失，轻则导致患者纳差或自觉乏力，重则引起电解质以及酸碱平衡紊乱。其次，T管引流不仅会延长住院时间，使患者的经济负担加重[8]。而且T管本身是一种具有发生感染的可能性的异物，长时间放置也会给患者的日常生活带来不便之处[9]。再次，拔出T管也可导致胆汁漏、窦道破裂引起胆汁性腹膜炎等并发症均。
3.2胆总管探查一期缝合的出现减少了手术步骤，使胆汁的正常生理流向得到保证，胆汁流失所引起的水、电解质紊乱得到了极大的避免，而且术后没有T管带来的痛苦和不适感，有助于患者术后的恢复，很大程度上缩短了患者的术后住院时间[10]。但其同时又存在不可避免的缺点：常规治疗时，可以通过T管窦道处理术后胆管的残石，一期缝合无法做到。胆总管一期缝合术后胆汁漏的发生仍然是其关键问题。
3.3PTCD是作为目前临床上常用的胆道引流方法[11]，将其应用在腹腔镜下胆总管探查术后一期缝合术前，可以很好的解决一期缝合所带来的问题。PTCD有利于预防胆汁淤积、胆道梗阻的发生[12]。对于发生胆汁漏的患者，保留的PTCD可以继续引流胆汁，降低胆道压力，从而利于漏口修复，还可以提供通道进行胆道造影等操作，既具有T管的引流的作用，同时又避免了长时间置管的缺点。而且，对于合并阻黄与胆道感染的患者在积极抗炎、保肝等内科治疗的基础上，配合PTCD及时解除胆道梗阻，可快速有效地降低黄疸，使总胆红素及直接胆红素水平得到下降，胆汁淤积所致肝细胞损伤也可因此得到终止。肝功能得以逐步恢复，皮肤瘙痒症状减轻继而消失，食欲增加，营养状况得到改善，为胆道梗阻并急性重症感染患者创造进一步手术治疗的机会，在很大程度上又减少了手术风险，降低手术并发症发生率[13]。结合本次研究，PTCD后一期缝合组的术后住院时间、手术时间以及术后并发症发生率均少于单纯一期缝合组与常规治疗组的术后住院时间、手术时间，差异具统计学意义（P<0.05）。
综上所述，对于符合适应证的胆总管结石病例，术前有效的PTCD引流减压，有助于胆总管一期缝合，在减少了住院时间的基础上同时又降低了术后并发症发生率。PTCD后腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合在临床应用上优势明显，对于合并急性重症感染患者更是具有关键的作用。
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通讯作者：李浩，Email：lih@ybu.edu.cn
作者简介：李浩（1971年-），男，吉林省延吉人，博士，副主任医师，主要从事肝胆胰外科基础及临床研究。
第一作者：李明龙Email：595686587@qq.com
作者简介：1988年，男，2013级肝胆外科研究生
论文作者:李明龙,李浩
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/18
标签：总管论文; 术后论文; 胆汁论文; 胆道论文; 腹腔论文; 患者论文; 时间论文; 《健康世界》2015年32期供稿论文;