（1四川省成都市妇女儿童中心医院 四川 成都 610031）
（2四川省巴中市中心医院 四川 巴中 635500）
【摘要】目的:探讨腹部超声引导下子宫前腹壁粘连伴不全流产行清宫术的临床价值。方法：总结12例经腹部超声引导下子宫前腹壁粘连伴不全流产行清宫术（观察组）与12例盲视子宫前腹壁粘连伴不全流产行清宫术（对照组）。观察两组手术时间、手术出血量、手术并发症。结果：清宫手术时间观察组7.50±2.46min，对照组17.08±2.78min，两组比较有显著差异性（t=8.93, p<0.05）,术中出血量观察组12.58±2.19mL，对照组24.17±5.76mL，两组比较有显著差异性（t=6.51, p<0.05）,术中术后并发症两组比较在月经量减少、清宫不全、闭经、子宫穿孔的发生率对照组高于观察组。结论：经腹部超声引导下子宫前腹壁粘连伴不全流产行清宫术有效降低手术难度，减少部分手术并发症的发生，值得推广应用。
【关键词】腹部超声；子宫前腹壁粘连；流产；清宫术
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）05-0032-03
12 cases of clinical analysis on curettage under adhesion of uterine anterior abdominal wall with incomplete abortionBy the guidance of abdominal ultrasound He Hui.Sichuan Provincial Hospital for Women,Sichuan Chengdu 610031,China; Yu Yan. The Central Hospital of Bazhong City. Sichuan Bazhong 635500,China
【Abstract】Objective Exploring the clinical value of curettage under adhesion of uterine anterior abdominal wall with incomplete abortion by the guidance of abdominal ultrasound. Methods Summarizing 12 cases of curettage (observation group) under adhesion of uterine anterior abdominal wall with incomplete abortion by the guidance of abdominal ultrasound and 12 cases of curettage (contrsol group) adhesion of uterine anterior abdominal wall with incomplete abortion by blind sight. The operating time, bleeding volume and surgical complications were observed. Results The time of curettage operation for observation group is 7.50±2.46 min, compared to 17.08±2.78 min for control group. The difference between the two groups is distinctive with t=8.93 and p<0.05. The bleeding volume during operation for observation group is 12.58±2.19 mL, compared to 24.17±5.76 mL for control group. The difference is also distinctive with t=6.51 and p<0.05. Moreover, from the aspects of intraoperative complications (occurrence of decrease in menstrual quantity, incomplete curettage, amenorrhea and perforation of uterus), the observation group better than the control group performs.Conclusion Curettage under adhesion of uterine anterior abdominal wall with incomplete abortion by the guidance of abdominal ultrasound was able to reduce the difficulty of operation, and lower the possibility of certain operative complications, which made it worth popularization
【Key words】Abdominal ultrasound; Adhesion of uterine anterior abdominal wall; Abortion; Curettage
近年来随剖宫产率增高，剖宫产后再次妊娠比率上升。瘢痕子宫妊娠人工流产有更大的风险与难度，剖宫产术后1年人流术风险更大。子宫前壁与前腹壁粘连是剖宫产术后患者常见并发症。剖宫产后子宫前腹壁粘连伴不全流产行清宫术，手术风险高，操作难度大，极易清宫不全再次残留。为提高手术质量，降低手术风险，采用超声引导下行清宫术。笔者收集2005年-2013年我院经腹部超声引导下子宫前腹壁粘连伴不全流产行清宫术12例，现报道如下：
1.临床资料
本院2005年—2013年12月因不全流产门诊病人共24例，符合不全流产及剖宫产后子宫前壁腹壁粘连诊断标准。其中经腹超声引导下子宫前腹壁粘连伴不全流产行清宫术（观察组）12例，年龄23～39岁，孕周7～14周，孕次2～5次，剖宫产术后1～7年；常规清宫（对照组）12例，年龄23～38岁，孕周7～14周，孕次2～4次，剖宫产术后1～5年。两组病例年龄、孕周比较差异无显著性（P>0.05)。术前常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图等，排除清宫手术禁忌症。
2.仪器与方法
经腹超声引导下子宫前腹壁粘连伴不全流产行清宫术（观察组）：采用MEDISON X8 LOGIQ A1 ALOKA 3500超声诊断仪，探头频率为5MHz。患者取膀胱截石位，手术前超声再次探查子宫，明确子宫位置，宫腔形态，子宫前壁与腹壁关系，切口处宫壁厚度，残留物准确附着位置及与宫壁切口关系。如果子宫过度前屈，显示不佳可通过尿管向膀胱推注生理盐水100～300mL，以能获得满意声像图为度。手术开始：常规消毒铺巾，上窥阴器，消毒宫颈管,宫颈钳钳夹宫颈前唇适度向外牵拉，使子宫倾向水平位便于手术医生操作和超声显像，超声医师位于患者右侧，探头置于耻骨联合上缘，沿子宫走行方向清晰显示出宫颈管、宫腔及内容物，超声引导探针到达宫底，手术医生明确宫腔深度及形态，取出探针，扩宫棒扩宫，超声引导负压吸头或刮匙到达宫腔残留物位置，实时引导吸刮方向及深度，根据宫壁状况实时调节吸管负压或搔刮力度，宫壁切口处采用点吸式[8]。在手术全过程中超声探头不断移动，多角度关注宫内状况，严密观察宫壁肌层特别是瘢痕处情况，以避免损伤正常子宫组织、穿孔及漏吸等情况的发生。超声确认宫内已无胚胎组织，宫内膜呈线形回声，宫内未见明显出血，手术操作者手感粗糙后结束手术[5]。常规清宫术（对照组）手术过程基本同上，术后行阴道超声检查。
3.观察项目及术后随访
观察两组的手术时间（以探针探查宫腔开始计时）、手术出血量（以吸引瓶刻度记录）、手术并发症（包括清宫不全、子宫穿孔、人流综合征等）。术后随访3～6月，随访是否完全流产、有无相关损伤，有无月经量减少或闭经等。
4.结果及统计学分析
统计学方法应用SPSS21软件，计量资料进行t检验，计数资料进行x2检验。
4.1 手术时间及术中出血量的比较
清宫手术时间，观察组与对照组比较有显著差异性（t=8.93,p<0.05);术中出血量两组比较有显著差异性（t=6.51,p<0.05)。腹部B超引导下子宫前腹壁粘连伴不全流产行清宫术缩短了手术时间，减少了术中出血量(见表1)。
表1 两组手术时间及术中出血量的比较（x-±s)
5.讨论
剖宫产术6周左右子宫形态恢复到非孕状态。剖宫产后子宫前腹壁粘连是剖宫产术后并发症之一，特别常见于纵切口，均发生在剖宫产术后6周以内，主要是手术操作机械损伤导致组织缺血，从而抑制纤维蛋白溶解酶原活性，使纤维蛋白溶解能力下降，渗出物中丰富的纤维蛋白粘连附着、机化，成为含有胶原、弹性纤维和血管的纤维条索，导致粘连形成。其实质就是子宫浆膜层与壁腹膜的粘连，部分累及腹直肌及前鞘，大部分发生于宫体，少数为宫底或子宫峡部。粘连形成使正在复旧的子宫无法正常缩复，宫体、宫颈及阴道受粘连牵拉而代偿性增长，子宫解剖位置及形态改变，粘连并后曲者改变更为明显。子宫前腹壁粘连超声表现为：子宫前壁局部凸向腹壁，前凸部分上方宫体与腹壁紧贴，前凸部分下方宫体或峡部“悬吊”于腹壁。同时前凸部分下方的宫体、宫颈，甚至阴道均被拉长，子宫解剖位置及宫腔形态发生改变。剖宫产纵切口较横切口拉长更明显，纵切口因粘连牵拉宫底位置可高达脐下1cm，宫颈拉伸变长，可长达7cm。 孕早期不全流产主要是蜕膜或绒毛组织残留及血块，宫内残留物超声表现与宫腔内残留物多少及病程长短有关，宫内声像呈多样化，主要表现为宫内异常斑片状、团块状回声，可为高、低或混合性回声，部分可合并强回声伴声影，病程短者多为低回声区，随病程延长组织变性坏死，机化，回声增粗增强，分布不均；形态规则或不规则，边界清或不清，彩色多普勒可在异常回声内探及血流信号，血流特点为低阻力型滋养层周围血流频谱或静脉性频谱，但并不是所有的残留物内均可探及血流信号，病程长者因变性、坏死、机化而探不到血流信号。由于绒毛具有侵蚀子宫肌层血管生物学特性，故相邻局部肌层可探及较丰富血流信号[1,3,7]。特别注意宫内异常回声是否贴近宫壁切口，宫壁切口处肌层有无变薄及外凸，防止漏诊切口妊娠。
剖宫产后子宫前腹壁粘连合并不全流产患者，清宫术中：因子宫解剖位置改变、活动度差，宫颈暴露困难，宫体宫腔拉长变形，宫壁切口处组织不健全，缺乏弹性，瘢痕处触感差，残留时间长而附着牢固，特别是特殊部位的妊娠，比如宫角妊娠、部分切口妊娠等原因，手术操作者常难以达到病变部位和吸刮力度使用不当，从而导致手术时间长、出血量多、漏吸、清宫不全、子宫损伤，以及人流综合征、宫腔感染等并发症的发生；术后还可能出现宫腔粘连和月经失调等[2,3,4,6] 。超声引导宫腔手术的应用可以实时指导手术操作者的方向，直视器械达到宫腔的部位，深度，进行术中全程监控，根据宫壁状况实时调整吸头负压及搔刮力度，避免手术的盲目性，术后可立即观察宫腔有无残留组织，大大提高了手术的安全性及成功率，避免再次手术的痛苦，节省手术操作时间。特别是宫角妊娠、剖宫产后部分切口妊娠，可以免去再次开腹手术，降低损伤和节省诊治费用。同时经腹部超声引导下清宫术可提高手术医师的操作技巧，积累可行性操作经验，临床上值得应用推广。
【参考文献】
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论文作者:何荟1, 余燕
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/7/1
标签：子宫论文; 腹壁论文; 清宫论文; 超声论文; 手术论文; 不全论文; 切口论文; 《医药前沿》2015年第5期供稿论文;