韩沂晓 潘 杨*（通讯作者）寇金娥
黑龙江中医药大学 黑龙江?哈尔滨 150040
摘要：咽痛是常见的临床症状及重要的证候鉴别诊断依据。中医在疾病治疗过程中，往往通过对症状的本质及其他兼症，综合分析疾病的本质，立定治法治则，然后组方用药。对于咽痛论述最为精妙，治法最为严谨的莫过于《伤寒论》《温病条辨》，两者在治疗上虽不完全一致，但通过对其咽痛症及方药的梳理，分析组方特点，两者均应遵循“整体——局部”“治咽必理咽部气血津液”的原则。
关键词：咽痛；经典；闭阻
咽喉，足少阴肾经、足少阳胆经循行之处，为气血运行之要道。外感邪气及内伤郁热易伤咽喉，出现咽痛、咽干、咽痒、咽烂等症状。经云：一阴一阳结，谓之喉痹。又论有喉为肺系，闭在气分者即阻，闭在血分者即痛。故治法上，咽痛者，当散其血分之闭，又因气血津液通行一道，血之壅滞必及气津液。故咽痛治疗，畅通为要。
一、《伤寒论》咽痛方药小探
咽痛多现于伤寒少阴病中。少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。少阴咽痛无他证，此为阳气已弱，郁热结于少阴经咽喉处。可与甘草除少阴微热。本经云：甘草，味甘，平。主五脏六腑寒热邪气，解毒。用甘草，因其性平，除寒热邪气且对已弱之阳不再遭损[1]。因甘草力弱，郁热结于咽喉略重，服后不差。故更加桔梗一两，助甘草宣开郁滞之热。《神农本草经》中载：桔梗味辛，微温。主胸胁痛如刀刺。后世医家认为其味苦，辛，性平，疗咽喉肿痛。桔梗亦有载药上行之效。综合考之，桔梗性味缓和，能助开提气机，且不致伤正。
少阴病半夏散及汤方，以咽中痛为主要临床表现。与其他条文相较，咽中痛为整个咽喉俱痛。方有执等认为其因风邪热甚，痰上壅而痹痛，故以桂枝祛风。《神农本草经》中载桂枝主喉痹。笔者认为，因桂枝辛温，通阳利强，可治咽喉气机痹阻，故主喉痹，此条与风邪外感等无较大联系。《神农本草经》中记载：半夏味辛性平，主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。可推知，半夏散结气交通阴阳之性较强。咽中痛，为痛之范围较广，结聚较重，尚以虚热郁热结聚为主。故在治法上以散结通利不伤阳为主，加甘草炙用，微除结热，且缓和诸药。制散更取缓效。
少阴病猪肤汤中，主现咽痛并兼下列、胸满心烦症。少阴病，阳气已弱，若及中焦阳气，则致下利，少阴阳弱及阴，再兼下利，阴伤更重，助余热上扰，结于咽喉则咽痛，郁于心中则胸满心烦。治疗上，要护阳气，存津液，润燥除热。方中选用猪肤，以达润燥温经之功，兼加蜜润燥除烦，再配白粉益气断利。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆少阴病咽中伤生疮，不能语言，声不出者。以苦酒汤治之，半夏散结，鸡子黄养阴，苦酒消肿敛疮。皆为平和之药。
从《伤寒论》咽痛发药分析可知，对于本病治疗，张仲景时时顾护已弱之阳气，用药多平和，对他症兼顾谨慎[2]。《医宗金鉴》对伤寒咽痛论述较有意义，伤寒心法要诀中对咽痛进行鉴别：“咽痛一证，寒热皆有。咽干肿痛，为三阳热证，宜甘桔、半夏、苦酒、猪肤等汤调治。不干不肿而痛，为三阴寒证，宜四逆汤加桔梗主治[3]。”笔者认为，咽痛实为咽喉局部之热，《医宗金鉴》中所述寒热，多为整体之寒热。咽痛多兼肿，在肿的程度上有差异。肿甚，多为温热邪气侵袭咽喉，用药偏寒凉，以银花、连翘、牛蒡、薄荷类为主，而不限于甘草桔梗。
病至少阴，阳气已微。故救阳为本。因阳气衰微，运行无力，咽喉处血络不通，或伴津液不畅。纵观伤寒治疗咽痛五方，甘草汤、桔梗汤、半夏散及汤、猪肤汤及苦酒汤。选药均以性平之药为主，以防再伤阳气。
二、《温病条辨》咽痛方药小探
《温病条辨》是中医四大临床经典之一，其对温病有着纲领性的论述，在组方上，配伍精确，疗效肯定。其中不乏一些治疗咽喉病、咽痛的名方。
在辛凉平剂银翘散的加减法中有项肿咽痛者，加马勃，玄参。温邪袭人，邪伤咽喉，项肿咽痛。马勃辛平，清热解毒，利咽。玄参苦、甘、咸，寒，清热凉血解毒。助银花、连翘、牛蒡等解毒散结消肿。湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。湿温者，肺气不化，郁极而一阴一阳之火俱结也，以辛凉微苦法。
银翘马勃散中，连翘一两，量大，清热解毒散结。牛蒡子、银花、射干等助连翘散结开闭。方名含马勃，其二钱量最少，示马勃有四两拨千斤之效。喉阻，语言不利，实为肿甚。与上方项肿等分析得知，马勃治肿有着独特疗效。
秋燥病篇中，燥气化火，清窍不利者，翘荷汤。可现如耳鸣目赤，龈胀咽痛之类证。方中以银翘薄荷类清热、泻火、解毒、利咽。加减法中，咽痛加牛蒡、黄芩增其利咽止痛之效。温病伤阴，伤寒伤阳，在疾病后期，阴阳俱伤，用药当缓，固护阴阳。故温病少阴病甘草汤、桔梗汤等与伤寒无大异。
三、讨论
综上所述，《伤寒论》《温病条辨》中对咽痛治疗时始终秉持“整体——局部”的治疗原则，即对疾病整体证候的把握与咽喉局部气血津液通行状态调整。即判断整体之虚实寒热，若病体偏虚，当选性平、微寒、微温等药，如甘草等，恐过寒过温再伤正气；若病体偏实，可根据病体寒热之性，酌加寒凉、温热之药，如金银花、桂枝等，以求速除病邪。在对咽喉局部用药时，时刻把握“治咽必理咽部气血津液”原则，应视咽喉气血津液结聚状态精选药物，若咽痛兼红微肿或不肿，多为热毒壅于咽，取银花、连翘类，清热解毒散热结；若咽痛兼肿，多为咽喉气血运行不畅致津液停聚以成血水壅滞，取马勃类，利水散结消肿；若咽痛未现他状，多为咽喉部气血虚滞，用药当如甘草、桔梗类，畅行而不伤及气血。
参考文献：
[1]谈博，操红缨.少阴病咽痛之方证考释[J].中华中医药学刊.2007，25（2）：372-373
[2]王玲.从《伤寒论》咽痛方谈咽痛之寒温异治[J].吉林中医药.2012，32（2）：211-212
[3]清?吴谦等.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社.2011：988
论文作者:韩沂晓,潘杨*（通讯作者）寇金娥
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/20
标签：咽痛论文; 咽喉论文; 马勃论文; 甘草论文; 津液论文; 桔梗论文; 寒热论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;