河南省洛阳市第三人民医院重症医学科 471002
摘要：目的：研究采用集束化护理干预预防动脉穿刺术后并发症的临床效果。方法：将2014年收住本院ICU的160例患者作为实验组，2013年度住院患者120人作为对照组，对实验组实施集束化护理干预，统计动脉穿刺术后并发症的发生率。结果：经临床观察，在实施集束化护理措施后动脉穿刺术后并发症的发生率降低，两组比较差异有统计学意义（p＜0.05）。结论：动脉穿刺术后并发症虽易于发生，但采用集束化护理对动脉穿刺术并发症是可以预防或有效控制的。
关键词：集束化护理；预防；动脉穿刺术
【 abstract 】 objective：objective：study the clinical effect of using Care Bundles to prevent complications associated with arterial puncture.Methods：take the 160 cases of ICU patients admitted in our hospital in 2014 as experimental group，and 120 patients in 2013 as control group，observe the clinical effect on the experimental implementation of care bundles intervention，compared with that of control group，statistics for the incidence of complications associated with arterial puncture.Results：through clinical observation，in the implementation of care bundles reduced the incidence of complications after arterial puncture，the result showed that it was statistically significant between the two groups（p < 0.05）.Conclusion：the complications after arterial puncture is easy to happen，but the method of care bundles can be prevented or effective control the complications associated with the arterial puncture.
【 Key Words 】 Care Bundle、Prevention、Artery puncture
集束化干预（Bundles of Care）是近年来ICU专业的常用名词，中文译为集束化治疗或捆绑式治疗。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患【1】它是由美国健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务【2】集束化护理”是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局一个集束应该包含3～6个元素，每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛认可的【3】。动脉穿刺术作为ICU常用穿刺技术是每个护士必须掌握的，但是临床工作中常常发生穿刺并发症，严重影响护理质量和患者护理结果，甚至导致护患纠纷，在开展本研究前统计我院ICU数据显示动脉穿刺术后并发症发生率为70.8%，本研究旨在通过探讨集束化护理策略，运用集束化护理方法减少动脉穿刺术后并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2013年6月～2014年6月收住本院ICU的160例患者男68例，女92例，年龄为27～93岁。慢性阻塞性肺疾病急性发作56例，脑出血36例，重症肺炎19例，多发伤23例，冠脉搭桥术7例，急性重症胰腺炎8例，肠梗阻6例，有机磷中毒5例，两组患者从年龄、性别、疾病等各方面无显著性差异。
1.2方法
1.2.1 160例患者均实施集束化护理干预，成立动脉穿刺护理指导小组，由经过河南省“重症监护专科培训”的专科护师任组长，护士长任指导员，成员由1名副主任护师、2名主管护师、4名护师组成，均为医院护理技术骨干，具有丰富的ICU护理理论和专科能力。小组的职责是制定实施指引、组织相关培训，带领全体护理人员践行动脉穿刺术集束化护理，监测执行情况和评价效果，同时做好各部门的沟通与交流工作。根据动脉穿刺术集束化护理干预措施制定适用于本科室的临床护理指引和具体的操作标准，以文字的形式备案，护理措施及标准力求简洁、直观、易于掌握及执行，从而提高护理人员护理措施执行的依从性。
1.2.2 集束化护理干预措施
一、人员培训：对科室护理人员进行常用穿刺血管解剖生理、动脉穿刺术适应症、禁忌症、术前准备、操作步骤、结果判定、注意事项的培训。
二、沟通与告知：动脉穿刺术作为有创的侵入性操作，操作前制定知情同意书，履行告知义务，家属或者患者签字后进行操作。
三、动脉穿刺方法及技巧练习：依我院制定的《临床护理技术操作规程》中的动脉穿刺技术操作标准进行全员模拟练习，人人熟练掌握操作流程。建议在穿刺部位动脉波动最明显处进行穿刺，依据穿刺部位不同，选择垂直进针或者25度角进针，营养不良不伴有水肿和皮下组织菲薄者降低穿刺角度，可以提高穿刺成功率。
四、穿刺时对患者体位进行调整，以满足穿刺的要求，桡动脉穿刺选择上肢外展手掌向上腕部垫小枕过伸位，股动脉穿刺选择下肢外展中立位，足背动脉穿刺选择足趾曲位。
五、穿刺前对患者病情的护理评估：患者的神志，配合能力，循环及外周灌注情况，血压及平均动脉压，血管活性药应用。
六、穿刺部位的选择：常用部位桡动脉、股动脉、足背动脉，首选桡动脉，次选股动脉，其他依据对各项评估的结果进行选择，上肢缺如的病人可选足背动脉及股动脉，凝血功能差的病人末梢灌注好的可以选择足背动脉，下肢缺如病人可以选择桡动脉。
七、穿刺工具的选择：最好选择专用动脉采血器，条件不具备可以选择1ml注射器或者2ml、5ml注射器，足背动脉建议使用1ml注射器，桡动脉建议使用2ml注射器，肥胖患者及股动脉穿刺建议使用5ml注射器。
八、按压方法：因为皮肤穿刺点不等于进入血管点，这种点对点的不统一性，决定了按压方法的不同，建议垂直进针时对进针点进行垂直按压，20-30°进针时顺着血管走向靠近远心端进行按压。
九、按压时间：无出凝血功能障碍者足背动脉穿刺按压3-5分钟，桡动脉穿刺按压5-8分钟，股动脉穿刺按压8-10分钟，有出凝血功能障碍者延长按压时间至少5分钟。必要时加压按压。
十、按压后的观察：按压后一小时对穿刺部位进行再次观察评估。
十一、常见并发症的处理【4】：
（1）出血 抗凝治疗或有出血倾向者均可致出血，对于抗凝治疗或有出血倾向者应定时测凝血酶原时间（PT）及出凝血时间，以减少或防止出血的发生。穿刺后按压穿刺点5～10分钟并嘱患者勿过早活动穿刺侧肢体。如患者出现穿刺口大出血，立即让患者平躺于床上，戴无菌手套，用无菌敷料将明胶海绵按压在穿刺点，直到不出血为止。出血量大的患者可输血制品。
（2）血肿 主要由于穿刺损伤出血或拔除导管时压迫止血时间不够或方法不当所致，工作中应该加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能。掌握进针的角度和深度，徐徐进入，防止穿破动脉后壁，引起出血。避免在一个部位反复穿刺，以免引起动脉痉挛，增加对动脉的损伤度，造成出血不止。如血肿轻微，应观察肿胀范围有无扩展，若肿胀局限，不影响血流时，可暂不行特殊处理；若肿胀加剧或血流量<100ml/min应立即按压穿刺点并同时用硫酸镁湿敷。若压迫止血无效时可以加压包扎，穿刺成功后局部加压止血3～5分钟；或用小沙袋压迫止血10分钟左右，直到不出血为止；严重凝血机制障碍者应避免动脉穿刺。血肿发生后可采用局部湿、热敷。24小时内采用冷敷使局部血管收缩利于止血；24小时后采用热敷促进局部血液循环利于血肿吸收，予50%的硫酸镁湿敷也可使血肿消退，疼痛减轻。血肿形成24小时后，可采用灯烤，促进局部血液循环，利于血肿吸收，使患者疼痛减轻，感到舒服。内服、外用活血、化瘀的中药，以消除血肿。
（3）感染 穿刺时严格遵守无菌原则，遵守操作规程，所使用的穿刺用具均应严格消毒，确保无菌；穿刺时怀疑有污染应立即更换，穿刺点皮肤每日用碘伏消毒并更换无菌敷料。穿刺前认真选择血管，避免在有皮肤感染的部位穿刺。动脉插管的患者，病情稳定后应尽快拔出动脉插管；如怀疑存在导管感染应立即拔除导管并送检。拔除导管时，穿刺部位严格消毒，切实压迫止血后，用无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎。已发生感染者，除对因处理外，还应根据医嘱使用抗生素抗感染。
（4）动脉痉挛 如果穿刺针头确定在血管内，可暂停抽血，不要操之过急，待血流量渐进增加后，再行抽血，避免反复穿刺。若穿刺未成功，则拔针暂停穿刺，热敷局部血管，待痉挛解除后再行动脉穿刺。
（5）血栓形成 减少同一穿刺点的穿刺次数。拔针后，压迫穿刺点的力度要适中，应做到伤口既不渗血，动脉血流又保持通畅；压迫时指腹仍有动脉搏动为宜。若血栓形成可静脉插管行尿激酶溶栓治疗。
（6）其他 临床可见穿刺困难、假性动脉瘤形成、筋膜间隔综合征、桡神经损伤的发生。
2 结果
经临床观察，采用集束化护理干预后患者动脉穿刺术后并发症的发生率为18.1%，较之前统计数据下降：52.7%。两组数据均采用spss 10.0软件进行处理，用两个独立样本率的t检验，p＜0.05差异有统计学意义。
3 结论
3.1 集束化干预是一种有效的护理方法，同时也是危重症护理质量管理理念的一种体现。集束化干预强化实施过程，将分散的治疗护理方法归纳、系统化，使治疗方法更加体现个体化，填补了理论与临床实践的间隙。由于集束化护理的特殊地位以及组成集束的各元素的可评估性，集束化治疗实际上是医疗质量管理中的过程管理模式【5】。
3.2 集束化护理首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引入ICU【6】，集束化干预是提高医疗质量和病人结局的一种结构化方法【7】，“集束化护理”理念的形成是将循证文化引入床边管理并为ICU患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南【8】。
3.3 近年来，在多次国际学术会议上很多学者明确提出，在结构一过程一结果管理的系统中，危重病的护理质量管理不应该反复强调结构管理，而应该逐渐过渡到对护理过程的评估和管理【9】，动脉穿刺术并发症的预防护理是全面的护理过程的预防管理，动脉穿刺术集束化护理策略作为主动的预防措施，与传统的被动预防措施相比，不是“发现了护理问题才实施护理”，因而更有针对性和目的性，真正实现了对动脉穿刺术并发症的预防功能。
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作者简介：付小霞 36岁，本科，副主任护师，护士长。
论文作者:付小霞,张婷,刘亚杰
论文发表刊物:《健康世界》2015年25期供稿
论文发表时间:2016/2/17
标签：动脉论文; 患者论文; 并发症论文; 血肿论文; 桡动脉论文; 方法论文; 术后论文; 《健康世界》2015年25期供稿论文;