河北省徐水县人民医院 河北徐水 072550
【摘 要】目的：探讨高血压性基底节区脑出血中线旁入路微创软通道引流手术的治疗经验。方法：回顾性分析64例高血压性基底节区脑出血患者采用中线旁入路微创软通道引流手术的治疗方法和手术效果。结果：手术后患者恢复正常24例，轻残28例，重残8例，死亡4例。结论：中线旁入路微创软通道引流高血压性基底节区脑出血具有手术时间短，创伤小，护理方便，可局麻操作等优点，在基层临床比较适用。
【关键词】中线旁入路软通道；基底节区；高血压脑出血；
【中图分类号】R722.15+1 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0307-02
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage ,HICH)是指继发于高血压的自发性或原发性的脑实质内的出血性疾病。脑出血患者具有发病率高，病情进展快，致死率和致残率高等特点，是脑血管疾病患者中死亡率和致残率最高的一种疾病[1]。微创血肿清除或引流术的疗效要明显优于传统开颅血肿清除术，所以微创神经外科学也成为我们神经外科医生所追求的更高理念。 本文总结了我院自2006年1月至2014年1月共64例基底节区高血压脑出血，采用经额中线旁入路局麻操作微创钻孔软通道引流血肿的手术方法治疗，效果较好，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1一般资料
2006年1月～2014年1月我院采用中线旁入路微创软通道锥颅引流治疗高血压性基底节区脑出血64例，其中男35例，女29例，年龄36～78岁，平均59.8±4.2岁。意识清醒8例，嗜睡36例，昏迷20例，入院前血压均有血压增高，收缩压22.9±3.5kPa，舒张压14.1±2.8kPa。发病至手术时间6—24h 34例，24—48h20例，48h以上10例。
1.2入选和排除标准：
排除颅脑外伤、脑血管畸形原因的脑出血；影像学CT显示幕上基底节区脑出血，血肿多呈肾形，纺锤形；血肿量>30ml；血肿破入脑室，脑室铸型；术后随访资料完整。
1.3出血部位和血肿量：
依据头颅CT结果，确定出血部位，血肿量按多田公式(π/6×长轴×短轴×层面数)计算，量14～72ml，平均45ml。
1.4手术方法：
64例患者均采用局部浸润麻醉，34例辅助强化局麻，40例患者行气管插管通常呼吸道，依据CT定位，选择在血肿同侧距离中线2.5cm，冠状缝前1cm处作为穿刺点，依据患者术前CT在头皮表面画出血肿的大概投影位置；选取血肿最大层面中下1/3点确定为引流管末端穿刺点，确定出引流管进管深度及到穿刺点面的倾斜度。穿刺点局麻普通颅椎锥颅成功，辅以直径8mm颅椎扩大穿刺引流处颅骨孔径,选取带导丝硅胶引流管，严格按照血肿最大层面及倾斜角度向正中矢状位穿刺，深度以达到血肿最大层面纵轴后1/3点为理想位置。穿刺进针时应注意进入血肿腔时的落空感及引流管深度。一般进入血肿腔后即有血性液沿引流管溢出，达到穿刺深度后拔出导丝，以20ml注射器负压抽吸陈旧血肿，旋转引流管侧孔方向及调整深度大可吸出50%以上陈旧血肿。保留引流管于拟定深度位置并缝合固定。术后24小时复查头颅CT。了解血肿清除情况及中线复位情况，根据血肿残余情况决定尿激酶应用，一般每次2万单位，以生理盐水溶解成3ml经引流管注入血肿腔，保留6小时后开放。依据残余血肿情况一般保留引流管3—5天拔管[2]。（如图：术前、术后CT表现）
2 结 果：
2.1预后情况
术后血肿基本消除3天30例，5天28例，7天6例，3个月后分级ADLⅠ级14例，Ⅱ级16例，Ⅲ级12例，Ⅳ级10例，Ⅴ级8例，死亡4例，死亡率6.25%，其中4例于术后6小时内血压剧烈波动后突发昏迷加深，很快同侧瞳孔散大，即复查CT示血肿增大，均行开颅手术清除血肿。
2.2术后复查CT情况
残留血肿量平均约10ml，约占原血肿量的10％--15％，中线明显回位，脑受压减轻；再出血5例，量为30--40ml,同侧脑室仍受压，中线偏向对侧>10mm。
3 讨 论
HICH多发生于50—60岁有高血压病史的患者，其特点具有发病率高、致残率高、死亡率高等特点，在脑出血患者中基底节壳核出血约占脑出血总数55％，目前，微创神经外科技术的发展使高血压脑出血手术的目的不在限于挽救生命，而更注重于神经功能的恢复，提高患者生存质量。传统超早期开颅清除血肿死亡率为17%--25%，手术多用于出血部位不深，出血量大，有脑疝形成趋势且中线移位严重时间较短者。而术前病情分级大多在Ⅱ级—Ⅲ级者，从功能角度来考虑，特别是发病早期行穿刺引流抽吸术及时清除血肿，解除对脑组织压迫，降低颅内压，恢复受压的神经组织，减少各种引起脑损害的因素，避免和减轻出血后的一系列并发症[3]。最大限度的保留脑功能。
3.1中线旁入路软通道置管引流的特点：
a.手术穿刺部位额叶是非重要功能区，脑组织重要血管较少，引流管距离中线上矢状窦也有足够距离。b.引流管横贯血肿长轴方向，提高了手术中血肿清除率。c.脑损伤小，引流管前段圆钝，质地柔软，在脑实质内潜行，且引流管的走形方向与豆纹动脉走行方向近乎平行，对豆纹动脉起到了分离作用而不是切割。d.手术操作简单，局麻操作下就可以完成手术，且手术时间短，克服了患者及家属对开颅手术的恐惧心理。e.经济节省，采用穿刺引流术费用低，费用为传统开颅手术费用的1/4左右，尤其适用于基层医院。
3.2手术方法的选择：
本组病例全部采用局麻锥颅软通道引流治疗，该方法具有安全、准确、手术侵袭小、病人易耐受、家属可以接受等特点，尤其对于基底节区脑出血，选择冠状缝前1cm中线旁2.5cm手术是由于此区域血管分布较少，相对重要功能区少，避免了切开皮层可能对运动、感觉、优势半球语言中枢的损伤。
3.3 手术时机的选择：
HICH发生后约20—30分钟形成血肿，一般于发病6-7小时后血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿，引起继发性脑损害[4]，及时清除脑内血肿，不仅可缓解颅内压升高、减轻血肿的占位效应，同时对于改善脑组织供血，维持正常脑功能活动，抑制继发性脑水肿的始动环节，具有积极作用。而且出血一般在30min形成最大范围，62％的病人出血状态多2h后自行停止[5]，我们主张6-24h内手术，此时手术抽吸血肿为暗红色，可以与新鲜出血相鉴别。若超过24h手术，虽然手术较安全，但不能达到清除血肿、降低颅内压、打破脑出血后继发恶性循环、保护半暗带的细胞的作用。
3.4术中操作技巧
手术的关键在于定位准确，选择血肿腔中心稍偏后为靶点抽吸血肿时不损伤周围脑组织。本手术强调要准确判断穿刺方向和深度，对于血肿中心距离中线在3.5--4.5cm范围内时，穿刺方向在指向血肿中心与其在体表投影的假想连线同时平行矢状面即可，一般深度为7--12cm。当引流管进入血肿腔时有落空感应及时控制引流管深度，确保穿刺最佳位置。进入血肿腔后即有血性液沿引流管溢出，达到穿刺深度后拔出导丝。首次穿刺吸出血肿量的60%--70%，即可达到改善脑搏动，缓解颅内压的作用[6]，不必强求彻底清除血肿。
3.5影响预后的因素
3.5.1围手术期处理：
高血压脑出血是一个全身性的病理改变，同时累及多个器官脏器，因此围手术期处理尤其重要。术后应注意维持血压稳定，脑出血后血压升高既是血肿增大导致颅内压增高的结果，也是血肿增大的促进因素。积极降低血压后可减少再出血和防止血肿增大，一旦手术清除血肿解除占位效应后，血压更容易得到有效控制。
3.5.2术后残留血肿治疗
尿激酶是一种高效的血栓溶解剂，能激活纤维蛋白溶酶原，促进血栓的纤维蛋白水解，使血栓得以溶解，待血肿基本清除后即可拔管。钻孔引流术等微创手术等均试图以较小的脑组织损伤换取最大程度的清除血肿，以达到充分减压和尽可能地保护脑组织及术后病人神经功能恢复良好的目的。
综上所述，采用中线旁入路治疗基底节区高血压脑出血具有创伤小，操作简单，能够较快的清除血肿，使神经功能尽快恢复，费用低，适用于广大基层医院推广应用。
参考文献
[1] 蒋尊柏，雷厉，颜强民，等.经外侧裂入路超早期显微手术治疗高血压基底节区脑出血[J].中国临床神经外科杂志，2010,15（3）：163-164.
[2] 刘全志.中线旁钻孔引流治疗基底节区脑出血的疗效分析[J].河北医药，2010，32(18):2563-2564.
[3] 戚建国，张合林.高血压脑出血外科治疗现状及进展[J].医学综述，2009,15（21）：3264-3266.
[4] 骆杨，徐善水，邵雪飞.个体化入路手术治疗高血压基底节区脑出血[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(3):133-135.
[5] 韦武腾.微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血200例体会[J].中国临床神经外科杂志, 2004,9(5):372-373.
[6] 周良辅.现代神经外科学[M].第一版.上海：复旦大学出版社，2001.799—801.
论文作者:刘全志,杨秀花
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/14
标签：血肿论文; 脑出血论文; 手术论文; 中线论文; 基底论文; 高血压论文; 术后论文; 《中医学报》2015年6月第30卷供稿论文;