甘肃省武威市凉州区第三人民医院 外科 甘肃武威 733000
【摘 要】目的：探讨腹腔镜下超声刀胆囊切除术（LC）并发症处理的临床价值。方法：回顾分析腹腔镜下超声刀胆囊切除术836例的临床资料。结果：中转开腹7例，术后出血2例，胆道损伤1例，胆囊床毛细胆管漏1例。均临床治愈。结论：腹腔镜下超声刀胆囊切除术是一项技术性很强的技术，其优越性不言而喻，但由于个体差异，腹腔黏连，胆囊三角，血管及胆管变异等，并发症不可避免。
【关键词】腹腔镜下超声刀胆囊切除；并发症
腹腔镜下利用超声刀行胆囊切除术（LC），其不仅具有创伤小，恢复快的优点，特别是其既能切割又能止血，不产生烟雾视野清晰等特点，近年来得到了国内外医学界的广泛关注。但由于各方面的原因，术中和术后尚有并发症的发生。回顾我院2011-2015年LC术836例临床资料并结合文献，探讨和减少并发症的发生，现分析如下。
1.资料和方法
1.1 临床资料
本组836例，男224例，女612例，年龄19-78岁，平均48.5岁。其中慢性胆囊炎伴结石597例（占72%），急性胆囊炎129例（占15%），慢性萎缩性胆囊炎85例（占10%），胆囊息肉25例（占3%）。
1.2 治疗方法
1.2.1 麻醉 采用静脉复合麻醉，气管内插管，术中常规检测心电图，血压，呼吸，血氧饱和度。
1.2.2 手术方法 采用顺行或逆行切除术，体位为RT位（reverse trendelenburg position，RT）。利用电视腹腔镜，美国产强生超声刀。用标准四孔法操作，CO2 气腹，术中腹内压1.7-2.0Pa，植入腹腔镜探查腹腔脏器，用超声刀分离粘连带，牵引胆囊和挡开组织，钳子夹住胆囊底，将胆囊与肝脏翻向头部及右肩方向；通过另一通道插入胆囊钳牵引胆囊壶腹部向外下方，显示肝胆与胆囊管。一般自Calot三角开始解剖，推开疏松纤维组织和脂肪，显露胆囊管及胆囊动脉，使之完全游离，超声刀切割闭合胆囊动脉，在胆囊管远端近总管侧用7号丝线行腹腔内打结结扎胆囊管，近胆囊管侧超声刀切断胆囊管。重新钳夹已离断的胆囊管或其附近，提向前腹壁，超声刀分离胆囊床，并止血。用生理盐水冲洗胆囊床，吸引冲洗液。将胆囊牵出，吸出胆汁，取出结石。若有困难可将胆囊切开，用钳子碎石后取出。直视下退出所有夹持钳和套管，再次检查胆囊床和通道口有无出血。
2 结果
成功完成腹腔镜下超声刀胆囊切除术825例，中转开腹7例。住院时间4-8天，平均5.0天。术后发生并发症4例。腹腔出血2例，胆漏1例，胆总管损伤1例。经积极处理，并发症消失，术后均临床治愈出院，无死亡病例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.讨论
3.1 关于腹腔镜下超声刀胆囊切除术并发症的认识。腹腔镜下超声刀胆囊切除术已广泛应用，较传统手术和腹腔镜下利用高频电刀和钛夹来实现胆囊切除术具有巨大优越性。但我们必须强调手术适应症的选择。要切实改变只要有胆囊切除指征，就均用腹腔镜下切除胆囊的观点。因腹腔粘连严重，肝胆三角关系，血管及胆管变异仍有其局限性〔1〕，尤其是伴有心肺疾患的高龄患者。〔2〕
3.2 关于对术中中转开腹的认识。术中中转开腹7例（0.84%），均为胆囊高度水肿，三角解剖关系不清，胆囊重度萎缩，怀疑胆管损伤，在利用超声刀顺行和逆行切除时切割困难，果断中转开腹。中转开腹是保证手术成功和防止严重并发症的一项补救措施，决不能认为是手术失败。
3.3 关于对术后出血处理的认识。本组2例（0.23%），在术后1-3小时发生。一例为胆囊动脉出血，急诊开腹探查确诊。主要原因为胆囊管及胆囊动脉解剖不清，切割闭合不完全所致，经清除腹腔血液，结扎胆囊动脉。另一例经腹腔镜探查，为胆囊床渗血过多，经明胶海绵压迫，超声刀地毯式凝血，后置引流管，密切观察，再未出血。对于术后出血如出现休克表现，无论引流管有无鲜血引出，均首先考虑腹腔内出血，应立即腹腔镜（或剖腹）探查。诊断可疑行床边超声检查，结合临床，避免漏诊致严重后果。
3.4 关于胆管损伤处理的认识。本组1例为胆管损伤（0.11%），术后两天出现腹痛，腹胀，腹膜炎体征，行B超，CT，穿刺检查后急诊剖腹探查，诊断为在行超声刀切割和凝固时致胆总管损伤，行胆总管空肠Roux-y吻合，随访两年，效果良好。胆总管损伤是LC最为严重的并发症。胆管损伤常由于肝总管和胆总管的解剖变异，误认为胆囊管被切除；其次某些患者胆囊三角因炎症充血水肿，胆囊萎缩或胆囊管嵌顿性结石等，以肝总管损伤多见。〔3〕
3.5 关于胆漏处理的认识。本组1例为术后3日出现腹痛，发热症状，经腹腔镜镜下探查确诊为胆囊床毛细胆管漏，放置引流管48小时拔出，临床治愈。胆漏一般由胆囊床，胆囊管残端或损伤的肝外胆管，为了避免胆漏，在术中对于胆囊管粗大或水肿的患者进行超声刀处理时因认真仔细切割闭合，胆囊切除后先处理胆囊床和胆囊管残端，观察有无毛细胆管及胆囊管残端漏胆汁。
综合上述，腹腔镜下行超声刀胆囊切除术是一项技术性很强的技术。其优越性不必累述。由于患者个体差异，腹腔粘连严重，肝胆三角关系复杂，血管及胆管变异等，因此并发症不可避免。术者在术前应严格掌握手术适应症，术中仔细操作，根据病情变化果断应对，术后密切观察病情变化，及早发现并发症并及时处理以提高手术质量。
参考文献：
[1] DONG LS，ZHANG YD，WAN XP，et al.Laparoscope cholecystectomy-after upper-middle〔J〕. china joural of moden medicine，2001，11（7）：78-79.chinese
[2] 吴建斌，赵成功，金宏达，等．腹腔镜胆囊切除术并发症的防治[ J ] .中华消化内镜杂志，1 9 9 6，1 3（2）：2 6 6 — 2 6 8 ．
[3]杨宏． 腹腔镜胆囊切除术的临床疗效观察[ J ]．中国现代医生，2 0 1 0，4 8（1 7）：1 5 4 - 1 5 5 ．
论文作者:赵兴,张先
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期
论文发表时间:2016/6/28
标签：胆囊论文; 腹腔论文; 超声论文; 并发症论文; 胆管论文; 术后论文; 切除术论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期论文;