黄石市爱康医院 湖北黄石 435000
【摘 要】分析全髋关节置换术[1]围手术期及手术后的风险,阐述康复治疗对人工髋关节置换术患者的重要作用.详细介绍全髋置换患者的康复治疗的具体方法 和步骤.总结康复治疗对人工全髋关节置换患者的必要性,强调康复治疗能明显加快此类患者恢复患肢功能,减少卧床时间.
【关键词】髋关节；康复治疗
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0781-02
【Abstract】Analysis of total hip replacement risk of perioperative and postoperative rehabilitation therapy on patients with hip arthroplasty. Detailed introduction of rehabilitation therapy in patients with total hip replacement specific methods and steps. Conclusion rehabilitation therapy for the necessity of artificial total hip arthroplasty, emphasis on rehabilitation treatment can obviously accelerate such patients restore limb function, reduce the time in bed.
【Key words】hip, rehabilitation.
人工关节在国外始于40年代，中国在60年代以后逐步开展，人工髋关节和膝关节置换被认为是人工关节置换中效果非常肯定的治疗方法，其它人工关节如人工肘关节、人工肩关节、人工椎体、人工骨盆置换都不同程度的开展。人工髋关节置换是指用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。
人工髋关节置换术的治疗效果经过三十多年的临床实践，已经得到充分的肯定并已经发展成为一种可靠的治疗手段。骨性关节炎是人工关节置换术的首选适应征，其它依次为骨无菌性坏死（如股骨头坏死等）、某些髋部骨折（如股骨颈骨折）、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、良性和恶性骨肿瘤、强直性脊柱炎等。总之，只要有关节破坏的X线征象，伴有中度至重度持续性的关节疼痛和功能障碍，而且通过其他各种非手术治疗都不能得到缓解的疾病，都有进行人工关节置换术的指征。
1 适用范围
骨性关节炎[2]是人工关节置换术的首选适应征，其它依次为骨无菌性坏死（如股骨头坏死等）、某些髋部骨折（如股骨颈骨折）、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、良性和恶性骨肿瘤、强直性脊柱炎等。总之，只要有关节破坏的X线征象，伴有中度至重度持续性的关节疼痛和功能障碍，而且通过其他各种非手术治疗都不能得到缓解的疾病，都有进行人工关节置换术的指征。
对于双侧股骨头坏死、双髋或双膝骨性关节炎病人，有时需要同时或先后行双髋或双膝人工关节置换术。对于严重的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎病人，由于全身多关节疼痛、僵直、功能障碍，有时往往需行多关节的人工关节置换。
过去认为，60-75岁是全髋及全膝关节置换术的最合适的年龄范围。近十年来，其适应征已扩大到高龄和年轻的患者[3]。但由于年轻患者活动量大，术后生活时间较长，而人工关节的寿命有限，因此年轻患者手术以后可能不得不面临进行第二次甚至第三次关节翻修手术的可能。
2 髋关节置换术操作过程
（1）用带齿拉钩显露髋臼
（2）用髋臼锉扩大、加深髋臼
2.1 清理髋臼 在髋关节周围软组织中有坐骨神经，股动、静脉和股神经，为避免损伤，应用带尖或带齿拉勾，尖齿勾在髋臼缘外的骨上后，向外倾斜即可拉开周围软组织，这样可避免滑脱，并可满意显露髋臼。切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面。
具体做法：如果骨质很硬，可用圆凿切除一层软骨下骨；如髋臼缘有过多骨赘，应予适当切除；如头臼融合，应先用平凿在头臼间刻痕，再用髋臼凿将头部凿除，形成一个假臼。
用与人工髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼[4]，直至能完全容纳人工髋臼后，再适当扩大，因人工髋臼缘很多不能超出原臼缘0.5cm，还必须留出充填骨水泥的空间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，闪倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。同时注意髋臼外缘顶部的骨质不能去除太多，以保持术后人工髋臼的稳定；又臼的内壁较薄，锉时注意不要穿透，对骨质疏松病人尤需注意。然后在髂、耻、坐骨上各刮一0.8cm直径、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以强化骨水泥的粘固强度。
很后用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、止血，必要时可用电凝、双氧水或止血纤维止血，然后保持干纱布压迫直至应用骨水泥充填。
（3）髋臼内刮骨孔强化骨水泥固定效果
（4）用手指向臼内填塞骨水泥
2.2 安放人工髋臼 术者换手套，待助手混合骨水泥到不粘手套时，即用手指将骨水泥均匀充填到干燥的髋臼内，3个强化孔也必须注意充满。然后把人工髋臼压放在髋臼床的粘固剂上，一般多将臼帽先下斜贴紧臼的后下缘，然后迅速用髋臼调位加压器向前上方挤压使之与臼床紧密均匀贴附，并利用调位器的二臂，根据体位调正和保持人工髋臼于外倾45°和前倾10°～15°位；同时，将人工髋臼周围溢出的粘固剂刮除，但不能损坏骨与臼帽间的骨水泥。
维持加压直至粘固剂固化后，才可去掉调位加压器。如在骨水泥开始硬化后，移动臼帽的位置，势必将骨水泥从骨或臼帽上拉开而松脱，必须避免。如果发现臼帽安放位置不当，则应果断地在骨水泥尚未完全固化前取出帽与骨水泥，重新安放。
冲洗干净后，再重复上述步骤，用加压器挤压人工髋臼。如有血色液体自骨水泥与骨或臼帽间溢出，说明固定不会好，也应取出重新安放。如果固定牢靠，即可检查并清除骨赘、多余骨水泥及散在软组织中的骨片等。
(a)先在臼的后下缘挤压
(b)再向前上方调位加压
(c)均匀加压，固定人工髋臼
(d)待水泥固化后，取出调位加压器
⑸用髋臼调位加压器由后下向前上挤压人工髋臼
2.3 缝合 用1∶1000新洁尔灭液冲洗、浸泡5分钟后，用生理盐水冲洗伤口。止血，人工关节附近放入负压吸引管，经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外，然后分层缝合伤口，加压包扎
3 髋关节置换术后康复训练
术后第1周 术后当日即穿“丁字鞋”，术后第2天开始进行膝部按摩，可进行患侧踝关节主动屈伸活动和抗阻活动。术后3~5天行患侧股四头肌等长收缩训练，并且进行患侧髋、膝关节被动活动。通过双肘支撑，在他人帮助下或双手握住床上方的吊环挺起上半身，臀部抬离床面，保持10~15s，重复5~10次。术后第5天，在膝下垫枕使髋弯曲10°~20°，然后以膝部为支点做挺髋动作，即抬臀动作。
术后第2周 鼓励患者在无痛范围下进行主动的患髋膝屈伸能力训练；屈髋度数为45°~60°或<30°，可在患肢下放置一滑板，患侧足跟置于空心圆垫上在滑板上做下肢屈伸运动，在无痛范围内加强患侧髋周围肌群和股四头肌的力量性训练；可逐渐抬高床头的高度，直至患者能在床上半坐位，外侧入路切口的患者，半坐时间逐渐延长（30~60min）。一天可重复进行多次，为坐站练习做好准备。有条件可用直立床训练[5]；继续进行床边体位转换训练，包括：半坐―躺转换练习、坐―站转换练习、卧―站体位转换、在平行杠或四脚助行器内进行健腿支撑三点式步行，转体训练等。
术后第3周 做四点支撑半桥运动，即在双肘及双下肢屈曲位支撑下抬臀并在空中保持10s，重复进行10~20次，每个动作要求缓慢进行；加强步行训练，开始在平行杠内进行，将步行周期中的摆动期和支撑期分解进行，分别进行前后交替迈步训练，并逐渐过渡到步行训练；平行杠内的步行平稳顺利，则应过渡到拐杖步行，有条件进行减重步行；继续加强患侧股四头肌渐进行抗阻训练，不断提高患侧下肢的肌力；改善及提高日常生活自理能力，教患者借助一些辅助设备独立完成日常的穿裤、穿鞋袜、洗澡、移动、取物等，以减少患者患髋的弯曲度数；必要时进行适当的环境改造，如加高床、椅、座厕的高度，坐椅两边最好有扶手以方便患者坐立，让患者尽量睡硬板床，穿松紧鞋和宽松裤，以方便患者完成动作。
术后4周~3个月 逐渐改善患髋的活动范围，增加患髋的负重能力，使人工置换的髋关节功能逐渐接近正常水平，达到全面康复的目的。注意在3个月内，持拐步行、过障碍时患者腿仅为触地式部分负重，上下楼梯活动，要求健腿先上，患腿先下，以减少髋的弯曲和负重，还可以在运动平板上进一步改善步态、步速和步行的距离，提高患者实地步行的能力，最后过渡到弃杖步行。
参考文献：
[1] 刘军，人工髋关节假体磨损性能的研究现状[J],中国组织工程研究与临床康复，2008，12（35）；
[2] 钱涛、夏永法、项杰、王喜波，加长柄人工髋关节假体置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效观察[J],浙江中医药大学学报，2014，38(5);
[3] 俞银贤、马金忠、朱力波、王建东、桑伟林，人工髋关节翻修病人假体周围骨密度的变化[J],中国矫形外科杂志，2008，16（15）；
[4] 王琳、刘辉萍、徐华，人工髋关节润滑系统的流固耦合分析[J],医用生物力学，2011，26（3）；
[5] 温志清、人工髋关节假体治疗晚期股骨头坏死疗效观察[J],基层医学论坛，2014（11）。
作者简介：
柯连海，男，黄石市爱康医院，骨科专科主任。
柯雯昙，男，黄石市爱康医院，骨科主任。
论文作者:柯连海,柯雯昙(通讯作者)
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
标签：关节论文; 患者论文; 水泥论文; 术后论文; 人工关节论文; 置换术论文; 黄石市论文; 《中医学报》2015年7月论文;