（华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 湖北 武汉430030）
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ９【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１５） １０
The nursing of botulinum toxin A injection in the treatment of ketamine related cystitis.Feng Zhao, Urology Department, TongjiHospital, TongjiMedicalCollege,
HuazhongUniversity of Science and Technology, Wuhan, Hubei, 430030
摘要 目的 探讨膀胱内A型肉毒素注射治疗氯胺酮相关性膀胱炎的护理
方法 回顾性分析自2013年1月—2015年2月期间11例氯胺酮相关性膀胱炎患者行膀胱内A型肉毒素注射治疗的临床护理资料 结果 11例患者均顺利完成手术，患者尿频、尿急、尿痛等下尿路症状明显好转，生活质量得到明显提高。结论 膀胱内A型肉毒素注射可以有效的治疗氯胺酮相关性膀胱炎,治疗前心理护理和各项准备，治疗后严密生命体征的监测、导尿管的护理、膀胱痉挛的护理、并发症的护理以及饮食指导和出院宣教是良好临床效果的保证。
关键词 氯胺酮 膀胱炎 A型肉毒素 护理
Abstract Objective To investigate the nursing of botulinum toxin A injection in the treatment of ketamine related cystitis. Method The clinical nursing data of 11 patients with ketamine associated cystitis by injection of botulinum toxin A during January 2013 to February 2015 were analyzed retrospectively. Results 11cases of patients underwent surgery successfully. Lower urinary tract symptoms of patients, such as urinary frequency, urgency, dysuria, were improved obviously, the quality of patient’s life was significantly improved. Conclusion Injection of botulinum toxin A in bladder can effectively treat ketamine associated cystitis. Psychological care and preparation before treatment, monitoring the vital signs after treatment, nursing of catheter, nursing of bladder spasm, complication nursing, dietary guidance and discharge education ensure a good clinical effect.
Key words Ketamine, Cystitis, Botulinum toxin A, Nursing
氯胺酮是临床上最常用的一类非巴比妥类麻醉药，近年来氯胺酮作为娱乐性药物已被广泛非法使用，俗称“K粉”［1］，它通过鼻吸或溶以饮料后使用可以兴奋心脑血管,从而产生致幻、愉悦、分离状态、兴奋等精神及神经系统反应，具有极大的躯体危害性和家庭社会危害性［2］，国内外学者陆续报道了由于滥用氯胺酮导致的一种新的泌尿系统疾病，因其主要导致膀胱炎症或严重的下尿路症状，被命名为氯胺酮相关性膀胱炎。肉毒素(Botulinum toxin，BTX)是厌氧肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种生物神经毒素,为神经肌肉阻滞剂毒素，它能导致肌肉松弛性麻痹,2000年Schurch［3］等首次报导将肉毒素直接注射入人类膀胱逼尿肌,选择性阻断神经末梢释放乙酰胆碱、抑制逼尿肌反射亢进。我院从2013年1月——2015年2月共收治 11例氯胺酮相关性膀胱炎患者，采用膀胱内A型肉毒素注射治疗，疗效较满意，现报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料：本组共 1I 例( 男 8例，女 3例) 患者年龄19 -- 31 岁，平均 24.8岁，均有氯胺酮长期或间断滥用史，时间1-5年，患者主诉均有尿频、尿急、尿痛等下尿路症状 （lower urinary tract symptoms,LUTS）,3例有血尿，5例伴有不同程度的急迫性尿失禁，治疗前日间排尿数15－30次，夜间排尿6－10次，每次尿量20－50ml,患者均曾在外院就诊，行戒断K粉,抗生素,M受体拮抗剂等治疗，症状均不能缓解。
1.2实验室检查：血常规、生化、电解质、肝肾功能均无异常。多数患者尿常规白细胞为阴性，部分红细胞数目较多,所有患者中段尿细菌培养及尿抗酸杆菌检测均为阴性。
1.3影像学检查：泌尿系B超示膀胱形态轮廓失常,膀胱充盈不佳,壁增厚,内膜欠平整.符合慢性膀胱炎症状。盆腔CT扫描结果均见膀胱体积缩小,膀胱壁不规则增厚,膀胱腔挛缩。
1.4尿动力学检测：均提示膀胱过度敏感、不稳定性膀胱、尿流率低下、逼尿肌无抑制收缩。
1.5膀胱镜检查：提示膀胱不同程度炎性改变，膀胱各壁可见充血、水肿及大片黏膜坏死区，输尿管口水肿。
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1.6方法：采用蛛网膜下腔或硬膜外麻醉，患者取截石位，经尿道置入膀胱镜，检查膀胱黏膜病变情况，行水压扩张，可见所有患者均有不同程度的膀胱黏膜下出血点，将100U的A型肉毒素溶解在20ml的生理盐水中，在膀胱镜下避开膀胱三角区，于膀胱两侧壁、底部、顶部的膀胱逼尿肌内均匀分布共注射20针，每针注射1ml，术后留置尿管 。
2.结果
患者尿频、尿急、夜尿症状明显好转，治疗前有急迫性尿失禁、尿痛、膀胱区疼痛、肉眼血尿症状的患者在治疗后症状也明显好转，随访平均 5.1（3-12）个月，本组患者未出现急性尿潴留等并发症及药物不良反应，生活质量得到明显提高。
3.护理
3.1 治疗前护理
3.1.1心理护理：心理护理是整个护理措施中的关键手段之一，氯胺酮相关性膀胱炎患者主体为吸毒人员，作为广大社会群体所排斥的对象，心理上均存在一定的抑郁及焦虑状态［4］。同时，吸食氯胺酮所造成的精神、心理状态的负面影响，严重影响着患者身心健康。护士应结合患者的性格及情绪特征，妥善与之交流，进行心理疏导，帮助病人树立积极的心态，提高病人配合治疗的依从性。并适时的启动家属及社会支持系统，为患者融入社会提供帮助，从而杜绝病人复吸氯胺酮。
3.1.2完善常规检查：行血常规、血生化、尿常规、心电图、胸片、泌尿系B超、尿流动力学以及膀胱镜检，注意排除结石、积水及感染等疾病。
3.1.3治疗前准备：术前 1 日手术区备皮，术前8-12h禁食水，术前晚普通灌肠，保证术前晚充足的睡眠。
3.2 治疗后护理
3.2.1 病情观察与体位：术后严密监测生命体征的变化，取去枕平卧位，6-8h后视生命体征平稳后改为半卧位。
3.2.2尿管护理：术后常规留置三腔尿管2-3天，妥善固定引流管及引流袋，避免引流管受压、扭曲、脱出，保持引流通畅，每日2次使用聚维碘酮溶液行尿道口擦洗以预防感染。
3.2.3持续膀胱冲洗的护理：术后常规使用等渗生理盐水持续冲洗膀胱1-2天。正确连接密闭式膀胱冲洗装置，冲洗的速度根据引流液的颜色而调整，色深则快，色浅则慢，确保引流通畅。本组病例均于术后第2天引流出淡粉色尿液。
3.2.4膀胱痉挛的护理：治疗后膀胱痉挛可引起阵发性剧痛，诱发出血。根据快速康复理念，应采取积极措施预防和治疗膀胱痉挛。①术后常规使用硬膜外自控镇痛泵1-2天，抑制膀胱逼尿肌的收缩，减轻病人的痛苦体验；②提供安静、舒适的病房环境；给予等温（30-35℃）的冲洗液减少对膀胱的刺激；③密切观察膀胱痉挛症状的发生,病人一旦出现有尿意、便意感,立即行心理疏导并耐心抚慰病人,同时嘱咐病人深呼吸,全身放松,使其保持安静，也可适时安排相应的音乐播放,调节患者情绪；④药物治疗：遵医嘱使用黄体酮20 mg肌肉注射每日2次,或予双氯芬酸钠栓剂25-50mg纳肛。进食后可予舍尼亭4mg口服每日2次，可有效缓解膀胱痉挛疼痛，减少出血。
3.2.5饮食指导：饮食的调控有利于减少病人膀胱炎症状的反复发作，护士要仔细了解患者的个人饮食习惯，指导患者禁食辛辣刺激食物，戒烟、酒等不良嗜好，减少食用酸性水果及含过多酸性成分的食物及饮料，建议多食用高纤维素，营养丰富的食物，同时尽量多饮水，每日摄入液体量在2500ml左右，利于膀胱内自我冲洗，避免泌尿系感染。
3.2.6并发症的病因及护理：①过敏反应：A型肉毒素是一种神经毒素，属于异体蛋白，可能在少数患者中诱发过敏反应。因肉毒杆菌毒素为冻干粉制剂，需避光储存于 -5～20℃的冰箱，治疗时用无菌 0.9%氯化钠溶液稀释至所需浓度，在溶解稀释过程中不用力摇晃，减少抽吸次数。做到现用现配。注射前应仔细询问患者病史和过敏史，注射时应备过敏药物抢救盒和抢救仪器设备等。轻度皮肤过敏反应可给予异丙嗪25mg肌内注射或地塞米松5mg静脉推注。如患者突然出现心率增快、血压下降，皮肤湿冷等过敏性休克症状时应按休克抢救预案立即就地进行抢救。②尿路感染：其主要原因为细菌随注射针注入膀胱内或尿道而导致逆行感染。应严格在无菌操作原则下执行膀胱内注射，治疗后认真听取患者主诉并观察其尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应在无菌原则下采集尿液标本行尿培养及药物敏感试验，遵医嘱及时使用敏感抗生素进行治疗。③尿潴留：肉毒素注射可以提高患者膀胱容量并同时降低逼尿肌压力，增加病人发生尿潴留的危险性。护士应指导患者拔尿管后养成定时排尿的习惯，坚持行提肛训练以控制盆底肌肉收缩。如发生排尿困难，可采用条件反射原理诱导排尿，如下腹部热敷、按摩或听流水声等。也可使用α1受体阻滞剂如哈乐0.2mg口服，经药物治疗无效者可行间歇导尿，一般肉毒素9～12个月代谢完后排尿可恢复正常。
3.2.7出院指导：出院后定期检查B超、尿液常规及肝肾功能，3个月复测尿动力学查看膀胱功能的恢复情况，同时提醒患者"只有戒食氯胺酮"才是预防及治疗本病的根本途径［5］，鼓励患者保持良好的心态，加强体格锻炼，养成良好的生活习惯，提高自身修养，强化自我保护的意识，积极参加社会活动，早日融入正常社会群体。
4.小结
膀胱内A型肉毒素注射治疗可以有效改善氯胺酮相关性膀胱炎患者的临床症状，继而提高了患者的生活质量，具有操作简单、创伤小、并发症少的特点。同时全面细致的治疗前后护理是良好临床效果的保证。
参考文献
〔1〕龙东凌，罗文霞，戴继灿，吸食K粉（氯胺酮）致泌尿系统损害误诊分析[J].中国男科学杂志，2013，28（1）：38－40
〔2〕王宇雄，谢小平，廖土明，等。氯胺酮性膀胱炎11例诊治分析[J]. 现代泌尿外科杂志，2013，18（3），261－264
〔3〕SCHURCH B. SCHMID DM , STOHRER M . Treatment of neurogenic incontinence with botulinum toxin A[J].N Engl J Med,2000,342(9):665.
〔4〕黎智聪，李桂英，马银花，等。氯胺酮相关性膀胱炎病人的护理[J].护理研究，2015，29（5）下旬版，1864－1866
〔5〕杨青山，张晓忠，宋明哲，等。A型肉毒素膀胱三角区黏膜下注射治疗氯胺酮相关性膀胱炎的临床观察[J].现代泌尿外科杂志，2014，19（5）.318－321
论文作者:赵峰
论文发表刊物:《医药界》2015年10月第10期
论文发表时间:2016/6/28
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