（1宁夏回族自治区人民医院 宁夏银川 750002）西北民族大学第一临床医学院 宁夏银川 750002）
【摘要】目的：探索传统开颅小骨窗脑出血血肿清除术与血肿腔钻孔软通道置入引流术治疗高血压脑出血的疗效。方法：（58）例高血压脑出血患者，根据患者家属自由选择随机法将其分为开颅组（28）和微创组（30），对比两种术式的临床治疗效果。结果：提示在术后肺部感染率两组存在显著差异，神经功能缺损恢复存在差异，均具有统计学意义(P＜0.05)。结论：钻孔软通道置入引流术治疗高血压脑出血较开颅小骨窗脑出血血肿清除术治疗高血压脑出血疗效确切，值得在临床工作中推广。
【关键词】小骨窗血肿清除术；钻孔血肿引流术；并发症；疗效
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）18-0194-02
随着人类生活质量的提高及社会发展人类精神压力增加，高血压病患者越来越多。高血压致脑出血的发病率、致死致残率，严重威胁人类健康。一旦发病，给患者、家庭及社会带来一定的精神经济负担，影响生活质量。因此，我们对于高血压脑出血治疗的探索永无止境。不同的出血量及出血部位其治疗方式有所不同，但手术是大多数高血压脑出血患者最有效最直接的治疗方法。如何选择合适的手术方式以减轻患者神经功能损伤、减少并发症、降低死亡率，减轻致残率是临床研究的重点。本研究就开颅小骨窗脑出血血肿清除术和血肿腔钻孔软通道置入引流术治疗高血压脑出血的疗效做比较。旨在探讨两种手术方式的治疗效果。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取宁夏回族自治区人民医院神经外科2015年8月—2017年6月收治的58例高血压脑出血患者作为研究对象。其中男31例，女27例，年龄32～80岁。手术在发病后24h以内进行。所有入选患者术前均有不同程度的高血压病史，并对其进行头颅CT检查，按照多田公式计算血肿量约30～60ml。术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分：6～8分26例，9～12分19例，12分以上13例。鉴于重要器官功能障碍者，脑血管畸形、动脉瘤及脑梗死后等引起的脑出血者，出血导致患者发生脑疝者，凝血功能障碍或长期使用抗凝药物者以及具有手术禁忌证者均予以排除。将入选患者随机分为对照组和观察组。
1.2 方法
对照组：小骨窗血肿清除术。结合头颅CT影像学准确定位，在全身麻醉下沿血肿中心位置，作一个约5～6cm左右的切口。撑开头皮开约3～4cm大小的小骨窗，悬吊硬脑膜后切开，电凝皮层穿刺，通过小吸引器将血肿腔内的血肿清除。出血点双极电凝予以止血，血肿腔留置引流管，常规手术关颅。术后根据复查头颅CT了解颅内血肿吸收情况2～3d拔除引流管。
实验组：钻孔血肿腔引流术。根据头颅CT影像学准确定位，选择无大血管经过以及距血肿最近头皮作为穿刺标记，在局部麻醉下切开5mm头皮，手锥直径5mm锥开颅骨，刺破硬脑膜，带针芯的12号硅胶引流管，缓慢向预定靶点逐步进针。预定深度后拔出针芯，小心抽除部分血肿使得颅内压得到一定缓解，确认引流管位置引流通畅后，于头皮妥善固定引流管，外接引流装置。对残留血肿可通过引流管注入尿激酶5～8万U每次，盐水溶解后注射到血肿腔，夹闭引流管3h后放开。复查头颅CT了解有无再出血及血肿溶解情况，决定尿激酶应用的次数。一般术后3～4d血肿引流满意拔除引流管。
1.3 术后处理
两组病例均给予预防感染、止血、抑酸、降低颅压、吸氧、维持水电解质平衡及脑神经营养支持治疗。对昏迷者宜早期行气管切开，改善通气，减轻脑缺氧、脑水肿。
1.4 统计学方法
收集到的数据应用SPSS19.0统计软件处理。计量资料如符合正态分布用均值±标准差表示，应用t检验（方差齐时使用）或t'检验（方差不齐时使用），其检验统计量用t表示；不符合正态分布则用中位数（四分位数间距）表示，应用Wilcoxon检验，其检验统计量用Z表示。计数资料采用卡方检验，其检验统计量用df表示。以P＜0.05认为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组临床资料在年龄、性别、术前GCS评分及术前血肿量方面均无显著差异，P＞0.05；术后并发症比较：实验组共30例，术后颅内感染1例、肺部感染3例、应激性溃疡2例、伤口感染1例。对照组共28例，术后颅内感染1例、肺部感染9例、应激性溃疡4例、伤口感染3例。按照术后并发症发生率进行两组间比较，结果见表1。肺部感染率两组比较P＜0.05，差异有统计学意义；颅内感染率、应激性溃疡率、伤口感染率两组比较P＞0.05，差异无统计学意义。微创钻孔引流组肺部感染小于开颅手术组。
2.2 两组患者神经功能评分比较
用欧洲脑卒中量表（The European Stroke Scale,ESS）对两组患者进行神经功能评分，两组治疗前后评分数据应用正态性检验均P＜0.05，不符合正态分布，应用Wilcoxon检验，用M（QR）表示，其结果见表2。由表2可知，微创钻孔引流组患者术后3个月、6个月的神经功能评分要高于同期的开颅手术组（P＜0.05),差异有统计学意义。
3.讨论
目前临床上针对高血压脑出血进行治疗方式具有多样性，总体上分为保守及手术治疗，最终目的在于降低颅内压减轻脑组织压迫，促进脑细胞恢复，避免发生脑疝危象，降低致残率和死亡率，提高生活质量[1]。外科手术清除颅内血肿减轻了血肿的占位效应，改善了局部缺血，减少了血肿分解释放的各种毒性物质造成的间接脑损伤，在提高患者的生存率和生存质量，改善预后方面起到了促进作用。然而微创颅内血肿钻孔引流术对中少量高血压脑出血患者进行治疗，结合头颅CT为基本依据，确定血肿位置，穿刺后对血肿进行抽吸和引流，降低颅内压，减少继发性脑损伤，术后残留血肿运用适量尿激酶液化血肿快，充分引流后能够彻底清除血肿。此手术操作简单、手术时间短、并发症少，创伤小，不容易损伤脑组织，利于保护血肿周围血管神经，有助于保护患者的神经功能。相反，对于中少量高血压脑出血患者，如果行开颅血肿清除术，可能彻底解除颅内高压，完全清除血肿，止血彻底，但同时存在损伤大，术后易感染，易发生应急性溃疡，患者住院周期长，住院费用高等弊端。对于出血量巨大，导致即将脑疝形成的患者笔者同意薛建荣等[2]观点：主张积极开颅清血肿，术中结合颅内压力考虑是否去除骨瓣充分减压，利于降低颅内压平稳渡过脑水肿期。
手术治疗高血压脑出血只是一个重要环节，疾病的最终转归往往是多方面综合治疗的结果。造成患者预后的重要因素除了患者人院时GCS评分、出血量还有并发症[3]。全身麻醉是导致并发症重要环节，研究提示手术全身麻醉时间超过3h，患者肺部感染等并发症发生率显著增高。除手术治疗外，重要的护理（吸痰、翻身、拍背）、控制血压、抑酸、止血、预防感染等措施不可缺少。高血压脑出血患者病程中控制血压尤为重要，一般建议血压控制在指南范围内可以预防再出血及血肿范围增大。病情危重患者必要时需行气管切开改善通气，减少脑组织缺氧减轻脑水肿。
本研究在满足手术治疗指征的前题下，就开颅小骨窗脑出血血肿清除术和血肿腔钻孔软通道置入引流术治疗高血压脑出血的疗效做比较。在两组临床资料中，年龄、性别、术前GOS评分及术前血肿量方面均无显著差异的情况下，结果显示在术后并发症及神经功能恢复方面，血肿腔钻孔引流术明显优于小骨窗开颅血肿清除术。提示微创手术治疗中少量高血压脑出血效果显著，且微创血肿钻孔引流手术，手术时间短，不需要全身麻醉，能够快速有效降低颅内压，清除血肿，为病人争取更多的抢救时间，利于开展。综上所述，临床上对于中少量高血压脑出血患者血肿腔钻孔引流术能够彻底清除血肿、减少并发症、促进神经功能恢复、改善预后，是一种值得推广的较理想的治疗方法。不足之处，由于本研究的样本量太小，存在引起偏差的可能，有待后期大样本进一步深入研究。
【参考文献】
[1]包永武.微创钻孔引流术联合尿激酶灌注治疗高血压脑出血的体会[J].黑龙江医学，2014.38（1）:32-33.
[2]薛建荣，黄河清，陈家康，等.立体定向术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2008，21(3):171-173.
[3]黄冠又，周焜，巫玉娟，等.高血压性脑干出血预后因素分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013，18(9):409-411.
论文作者:杜安东1,蒋庆军1,李傲2,别鹏飞1,李敏1,许世
论文发表刊物:《心理医生》2018年18期
论文发表时间:2018/7/20
标签：血肿论文; 脑出血论文; 患者论文; 高血压论文; 钻孔论文; 术后论文; 手术论文; 《心理医生》2018年18期论文;