大连市第五人民医院 辽宁大连 116000
摘要：肺癌已经成为世界范围内致死癌症的恶性肿瘤之一，其发病率呈不断上升的趋势，目前虽然有学者在研究各种类型的治疗药物，但效果并不理想，肺癌对于人类的健康构成巨大的威胁。随着经验的积累、对肺癌认识的加深、手术技巧的改进、麻醉及术后管理水平的提高、心血管外科等领域的发展，肺癌的外科治疗有了很大的发展。很多以前被视为手术禁忌的病变，现在可以得到彻底的切除。本文对外科手术治疗非小细胞肺癌的治疗原则及手术方法进行了总结，对各种肺切除手术以及微创手术进行了总结，旨在为临床提供更好的理论依据。
关键词：非小细胞肺癌；外科手术；预后
1 视频辅助胸腔镜手术
Kirby等[1]在20世纪90年代初期最早实施VATS肺叶切除术，之后此技术在全世界范围内逐渐普及，但到今天全世界范围内仍有部分胸外科医师不能接受胸腔镜肺叶切除治疗肺癌。Mckenna等[2]报道了目前为止最大的一组VATS肺叶切除术，1100例中7例中转开胸，无出血相关死亡病例。并且，患者对切口瘢痕大小满意度较高，肩关节活动障碍显著减少，完全恢复术前活动状态显著缩短，生活质量也明显提高[3]。新的数据显示，Ⅰ期肺癌VATS肺叶切除术后5年生存率达到76%-94%[4]。并且，VATS可以完成系统性纵膈淋巴结清扫[5]。
2扩大性肺癌根治术
周围型肺癌侵犯胸壁可以被切除彻底，从而达到缓解疼痛，延长生存的目的。胸壁切除范围应包括受累的肋骨及其上、下的肋间组织，切缘距肿瘤至少4cm以上，如肋骨的松质骨受累，还应将该肋骨整根切除，以免骨髓腔内的播散。肿瘤侵犯局限于壁层胸膜时，如肿瘤与胸膜仅是疏松粘连，可作胸膜外剥离；反之，如肿瘤与壁层胸膜紧密粘连，应作连同胸壁的整块切除。对于扩大性切除难以耐受的病例、术前接受过放疗者，也应考虑作胸膜外剥离。McCaughan等报告了125例肺胸壁联合切除的非小细胞肺癌，在未切除或不完全切除的48例中，没有生存超过12个月者，完全切除者五年生存率达到42%。肺上沟瘤易侵犯胸廓入口结构，传统的治疗方案是术前放疗加手术治疗，可显著提高治疗效果。但常用的后胸径路手术方法由于其对锁骨下血管、臂丛神经等重要结构的暴露较差，切除的安全性和彻底性受到很大的限制。八十年代以后，Dartevelle等提出了前径路的经颈胸切口（Anterior Transcervical-thoracic Approach??ATA）对于提高切除的安全性和彻底性有显著的帮助。其后，多种前径路切口被用于Pancoast瘤的外科治疗，包括“Hemi-Clamshell”或“trap-door”等，该切口包括颈部的胸锁乳突肌前缘或颈部横弧形切口，下连至胸骨上部的正中切口和前外侧剖胸切口，前外侧剖胸由第三或第四肋间进入。
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3体外循环在肺癌外科中的应用
将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、心脏、纵隔大血管的肺癌，可使常规方法不能切除的晚期肺癌获得根治性的切除。Ricci等报告的14例体外循环下肺癌手术，3例患者分别于术后14、15、20月死于肺癌转移，另11例术后无癌生存5-31月。Kugai等对1例76岁肺癌患者施行右肺中、下叶切除和部分左心房切除获得成功。Matsumoto等在离心泵辅助循环下为3例侵及胸主动脉或左锁骨下动脉的肺癌患者，施行肺切除合并扩大胸主动脉切除，人造血管置换手术，获长期生存。
4 肺癌远处转移的外科治疗
肺癌远处转移最常见的部位是脑、骨、肝、肾上腺。只有孤立的脑部转移灶切除合并肺癌切除是有益的。手术方法分为同期和分期两种，分期手术多先处理脑部病变。对于转移灶小于3cm者，先用γ刀作治疗后紧接着作肺切除术，可缩短分期手术之间的间隔时间。Magilligan等报告了41例同期或分期的脑内孤立转移灶切除和肺切除，术后总的五年生存率达21%，10年生存率达15%。术后全脑部放疗可减少术后脑部复发。
5 姑息性外科治疗
姑息性肺癌切除，除了少数例外情况，多不会有长期生存。但如果剖胸后探查发现肿瘤不能被完全切除时，如果病人的全身情况良好，手术风险不大，仍应尽可能地作姑息性的切除手术。一方面能减少肿瘤负荷，有利于下一步的放疗或化疗，另一方面可预防或减轻诸如出血、感染、难以缓解的疼痛等併发症，对于日后生活质量的提高是有帮助的，姑息性手术尽可能不作全肺切除，以利术后尽早恢复。
展望
随着基础研究的不断深入，人们以对肺癌的认识也会越来深刻。也许在新的世纪里，更加完善的外科技术和逐步成熟的基因治疗等新方法，将会给肺癌的治疗带来新的突破。
参考文献：
[1]Kirby.Thoracoscopic lobectomy Ann Thorac Surg，1993，56：784-786.
[2]Mckenna.Video-assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1100 cases.Ann Thorac Surg，2006，81：421-425.
[3]Li W W.The impact of Thoracic surgical access on early shoulder function：Video-assisted thoracic surgery versus post-erolateral thoracotomy.Eur J Cardiothorac Surg，2003，23：390-396.
[4]Shigemura N.Long-term outcomes after a variety of Video-assisted thoracic surgery for clinical stage ⅠA lung cancer.J Thorac Cardiovase Surg，2006，132：507-512.
[5]Sagawa M.A prospective trial of systemstic nodal dissection for lung cancer by Video-assisted thoracic surgery：can it be perfect? Ann Thorac Surg，2002，73：900-904.
论文作者:黄波,谷晓路
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第13期
论文发表时间:2017/9/22
标签：肺癌论文; 手术论文; 切口论文; 术后论文; 外科论文; 胸膜论文; 肺叶论文; 《中国误诊学杂志》2017年第13期论文;