·案例报道·
急性会厌炎致喉阻塞死亡2例
吴士凡1，张海东2，邱鑫罡1，潘美辰1，杨明真3，丁自娇1，刘茜1
（1.华中科技大学同济医学院法医学系，湖北 武汉 430030；2.中国政法大学 教育部证据科学重点实验室，北京100882；3.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）
关键词 ：法医病理学；猝死；会厌炎；喉阻塞
1 案 例
1.1 案例1
1.1.1 简要案情及病史摘要
李某，男，44岁，某日凌晨突然出现右侧颈部肿胀，呼吸不畅，随即转入医院救治。颈部CT扫描显示：口咽及喉腔狭小，周围间隙饱满、模糊不清，右侧颌下腺肿大，声门右侧壁向内突起，声门裂明显狭窄，体温39.2℃，处于深昏迷状态，病情持续恶化，于当日抢救无效死亡，临床诊断怀疑急性喉梗阻。
1.1.2 尸体检验
尸表检验：右侧鼻腔见血性液体流出，双手指甲重度发绀，双足趾甲苍白。
中午时分，他在一个大水坑里发现了两条鲦鱼。把坑里的水舀干是不可能的，但是现在他比较镇静，就想法子用白铁罐子把它们捞起来。它们只有他的小指头那么长，但是他现在并不觉得特别饿。胃里的隐痛已经愈来愈麻木，愈来愈不觉得了。他的胃几乎像睡着了似的。他把鱼生吃下去，费劲地咀嚼着，因为吃东西已成了纯粹出于理智的动作。他虽然并不想吃，但是他知道，为了活下去，他必须吃。
尸体解剖：冷冻解冻尸体，尸长165 cm，营养良好。会厌舌面肿胀，厚度达1.2cm，右侧较左侧重，杓状会厌肿胀，以右侧为重，厚度达1.3 cm；声门裂狭窄，黏膜充血、水肿（图1）。左、右肺质量分别为830、900 g。心质量300 g，冠状动脉左前降支见粥样斑块形成，管腔狭窄程度Ⅲ级。余未见异常。
杨某，男，50岁，某日15：20以“咽痛2 d、呼吸困难2 h”入院。2 h前在当地诊所就诊，医生给予克林霉素等抗感染治疗，效果不佳。既往行胆囊切除术，否认高血压、糖尿病史及药物、食物过敏史。查体后考虑急性喉炎、不完全性喉梗阻，遂给予对症治疗。治疗后不久呼吸困难加重，颜面部发绀，伴有大汗，患者意识丧失，紧急行环甲膜穿刺、持续胸外按压，后行气管切开、机械通气，经抢救无效于当日17：55死亡。
图1 会厌及杓状会厌襞充血、肿胀
1.2.3 鉴定意见
图2 会厌部组织病理学检验（HE×40）
1.1.3 毒（药）物检验
组织病理学检验：会厌囊肿壁被覆复层鳞状上皮及复层柱状上皮，间质内纤维结缔组织增生及大量炎症细胞浸润（图4），腔内见坏死的中性粒细胞及黏液；咽喉部黏膜显著充血，间质显著水肿，见大量以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，累及肌层，伴灶状纤维素性坏死。肺淤血、水肿；肝细胞脂肪变性。
根据对李某的法医病理学检验结果，结合案情资料综合分析，认为李某符合因急性会厌炎致急性喉梗阻引起呼吸、循环功能衰竭死亡。
1.1.4 鉴定意见
将风险管理与信息工程进行有效结合，一方面能充分利用大数据、物联网等前沿技术，将风险管理立足于技术的革新，而不仅仅是管理方式的渐进，进而从技术上改变风险管理的范式；另一方面可对现有技术、数据、资源等进行整合，提高当前风险管理的效率和品质.
1.2 案例2
1.2.1 简要案情及病史摘要
②如果是已经选好的电机，那么就应当充分利用电机驱动器的自动半流的控制功能和脱机功能。自动半流的控制功能在电机处于不工作的状态自动减少电流，脱机功能直接将电流切断。
1.2.2 尸体检验
根据对杨某的法医病理学检验结果，结合案情资料综合分析，在排除机械性损伤、中毒及过敏性休克的情况下，认为杨某符合因急性会厌炎致咽喉梗阻引起急性呼吸衰竭死亡。
我的文学作品中不乏苦难，因为这些东西在我的记忆里太深刻了，我不可能忘掉，它们就是我的生活，甚至是我的生活的全部。但是，在给孩子看的作品里面，我始终要给他们亮光，而不是让他们看到一望无际的黑暗。即使写黑暗，我一定要让他们看到亮光，而且还要让他们预感到前面还有更大的亮光。我写苦难没让一个孩子悲观失望、心灰意冷，他们只会在感动中变得昂扬，从今天来看，我的这种尝试是成功的。
死者心血中未检出乙醇成分。尿液中吗啡类、苯丙胺类、氯胺酮等毒品筛选均为阴性。心血、胃内容物和肝组织中均未检出毒鼠强、常见有机磷类和氨基甲酸酯类农药、常见巴比妥类和苯二氮蓝卓类安眠药、氯胺酮和甲基苯丙胺成分。
图3 会厌脓肿，表面附着黄色粟粒状颗粒
图4 会厌部组织病理学检验（HE×100）
组织病理学检验：会厌及杓状会厌襞黏膜层复层鳞状上皮部分脱落，黏膜下层组织广泛出血、坏死，软组织肿胀、间隙增宽，伴大量以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润（图2）；声门裂黏膜自溶，黏膜下层片状出血、坏死伴中性粒细胞浸润；肺水肿，片状肺出血；冠状动脉左前降支见节段性粥样硬化斑块形成，管腔狭窄最重处达Ⅲ级，未见斑块内出血、斑块裂隙及炎症细胞浸润，心肌未见缺血坏死的形态学改变；脑水肿；肝淤血、肝细胞自溶，灶性肝细胞脂肪变性。
尸体解剖：冷冻解冻尸体，尸长182 cm，营养良好。会厌舌面与舌根交界处见3.0cm×1.4cm×1.3cm囊肿样物，质软，表面呈片状白色改变，并散在附有黄色粟粒状颗粒，切开见白色黏稠液体（图3）；会厌及咽喉部黏膜充血水肿。心质量335 g，冠状动脉左前降支粥样硬化，管腔轻度狭窄（Ⅱ级），余未见异常。
2 讨 论
急性会厌炎病情进展迅速，发病突然，由于会厌周围组织富含淋巴组织，容易通过腺体自身丰富的血液和淋巴网络将炎症传播到会厌本身[1-3]。通常发生在儿童，多由于流感嗜血杆菌感染引起，自从推广流感嗜血杆菌疫苗以来，儿童的发病率大大减少，偶见真菌、病毒及其他细菌性感染引起的急性会厌炎[3-7]。然而有研究[4]表明，成人的发病率有升高的趋势，每1万居民成人会厌炎的平均年发病率由1.8（1990年）上升到3.10（2000年），且多见于男性。目前，我国对急性会厌炎大规模的流行病学调查较少，具体发病率及死亡率不详[5，8]。成人急性会厌炎症状的进展和表现比儿童慢，可能是因为成年人呼吸道的直径比较宽[9]。日本学者[10]发现，会厌炎发展的严重程度与年龄、BMI＞25.0 kg/m2、糖尿病、会厌囊肿或入院时肺炎等因素显著相关。有研究[5，10-11]表明，约24%的急性会厌炎患者会发生会厌脓肿。
案例1中，经过案情调查，死者生前一段时间饮食规律、未曾服药、未曾与他人发生过争执打斗，常规毒（药）物检测为阴性，因此无因机械性损伤、常见毒物中毒致死的可能。根据组织病理学检验，在喉头、气管黏膜及脾等组织中病理学检查未发现嗜酸性粒细胞浸润，结合案情资料，不符合过敏反应的特征。死者的CT结果提示喉腔狭小，声门裂狭窄，解剖见会厌肿胀明显，组织病理学检验见会厌及杓状会厌襞黏膜下层组织广泛出血、坏死，伴大量以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，符合急性会厌炎的病理表现，故死者符合因急性会厌炎引起喉阻塞致呼吸衰竭死亡。
学生学习了一段时间的语文知识之后，语文老师可以对学生的学习情况进行相应的考查。老师可以采用检测的方式对学生的语文学习情况进行分析，在这个检测过程中老师也要根据学生的具体情况进行分层，实施分层检测。如可以分为A、B两种检测试卷，对班级中的优秀生和中等生采用A试卷进行检测，对班级中的学困生采用B试卷进行检测，将B试卷的检测内容单独设置为考核文章中的基础性知识[5]。
案例2中，死者死亡前以呼吸困难加重为主要表现，颜面部发绀，就诊时考虑为急性喉炎，给予抗感染治疗。但患者病情进展迅速，很快死亡。尸体检验及组织病理学检验见会厌及咽喉部黏膜充血、水肿，会厌舌侧面见一较大的囊性脓肿，造成上呼吸道狭窄甚至闭塞，致急性通气障碍。组织病理学检验在会厌、气管、肺等器官中未见嗜酸性粒细胞浸润的病理学改变，病史中无过敏性休克的临床表现。在排除机械性损伤、中毒及过敏性休克的情况下，死者符合因急性会厌炎致喉梗阻引起急性呼吸衰竭死亡。
目前，由于急性会厌炎及会厌脓肿缺乏特异性临床表现，大多是在未确诊的情况下突然死亡，给法医学鉴定造成一定的困难。对于此类案件应详细了解患者现病史、既往史，进行系统、规范的法医学尸体检验，尤其注意对喉头、气管区域的解剖检验，方能查明真实死因。在条件允许的情况下，可取心血、鼻黏膜拭子等进行病原学检查，明确感染源，将有助于法医病理学诊断及流行病学调查统计。
以上两组均在安装假体后，在髌上囊、膝关节两侧、鹅足注入“鸡尾酒”混合液，留置负压引流球后关闭伤口，缝合皮肤前抽尽关节内积血后往关节腔内灌注氨甲环酸（北京双鹤）60 ml。
参考文献 ：
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[2]SATO S，KURATOMI Y，INOKUCHI A.Pathological characteristics of the epiglottis relevant to acute epiglottitis[J].Auris Nasus Larynx，2012，39（5）：507-511.
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中图分类号 ：DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.03.024
文章编号 ：1004-5619（2019）03-0368-03
作者简介 ：吴士凡（1990—），男，硕士研究生，主要从事法医病理学和法医毒理学研究及检案；E-mail：wushifansir@163.com
通信作者 ：刘茜，女，博士，副教授，主要从事法医病理学和法医毒理学研究及检案；E-mail：caixe_liu0222@tom.com
（收稿日期 ：2017-11-20）
（本文编辑：李正东）
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