关于政府购买卫生服务改革的评析，本文主要内容关键词为：卫生论文,政府论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
当前，医改方案的大研讨仍未最终定论。随着争辩的深入，“政府主导论”与“市场主导论”的分歧也越来越明晰，但关于增加政府对卫生事业的投入却是基本共识，争议的焦点则主要集中在投入方式上，即应补供方还是补需方？持政府主导论者认为，“看病难、看病贵”根源在于国家对医院的直接投入不足、放权弃责条件下的（过度的）市场化机制，致使医疗机构采取自主化市场补偿机制带来看病贵，因此其建议的改革路径就是政府直接加大对公立医疗机构的投入，提高医务人员工资支付标准，并由其为全民直接提供基本医疗服务，通过政府足额的财政补偿，防止其趋利行为。坚持市场主导观点者认为，恰恰是因为医疗卫生领域没有充分地重视有效市场机制建设，医疗卫生服务的国有垄断加上僵化的行政价格控制，造成了低效率和非公平，依此逻辑，其药方就是：在卫生服务的生产提供层面加强市场竞争机制，并通过政府购买或建立代表需方的第三方购买，来实现卫生服务的效率与公平。
在这场医药卫生体制改革的大研讨中，应该说“政府购买服务”是一个被提及频率相当高的一个词。政府购买公共服务是指政府将原来由政府直接举办的、为社会发展和人民生活提供服务的事项交给有资质的市场组织或社会机构来完成，并根据其提供服务的数量和质量，按照一定的标准进行评估后支付费用，是一种“政府承担、定项委托、合同管理、评估兑现”的新型的公共服务提供方式。笔者认为购买服务不仅是一种投入方式的简单转变，更为深刻的内涵在于意味着改革将主要依循哪一条主导路线，即财政应主要投入需方还是投入供方，以何种方式投入？
一、“购买服务”理念的提出及国际实践
当前，世界范围内的医疗卫生保健服务公共支出管理改革正方兴未艾，改革的一个重要趋势就是将政府职能重新定位为决策者和监督者，以及在医疗卫生服务生产和提供过程中鼓励私人部门更多地参与，而卫生费用支付方式及管理形式从过去的等级性、高度综合的集权方式开始向基于服务购买和服务提供责任相分离的模式转变。一些发展中国家将这项内容作为政府卫生改革议程的核心环节，如哥伦比亚、匈牙利、伊朗、印度、肯尼亚、黎巴嫩、马来西亚、尼泊尔、巴西和俄罗斯等。很多发达国家也已经将这项改革提上了工作日程，如澳大利亚、加拿大、法国、瑞典、英国和美国。①
世界卫生组织(WHO)在2000年的世界卫生报告——《改进卫生系统绩效》中，提出了将“战略性购买”作为主要的改革策略，并指出卫生服务应该从消极性购买，即简单的回顾性支付，转移到战略性购买模式。WHO认为，战略性购买是提高卫生系统绩效的一种积极方式。购买意指拥有财力资源的主体将之配置到服务提供方的一种机制②。购买通过筹集(pooling)资金并支付给卫生服务的提供方，以交换取得某一系列特定的或非特定的卫生服务的过程。购买既可能是一个被动的过程，也可以是一个战略性的计划行动。被动性购买是指遵循预先制定的预算方案来购买或者仅是简单地支付已产生的各种账单，也即事后埋单。战略性购买是指通过确定需要购买哪种服务、如何购买以及从何处购买来持续地寻找能够最大程度发挥卫生系统功能的途径。这就意味着通过选择性签约及激励性方案来主动地选购服务，从而获取成本效益比最理想的卫生服务。
购买服务模式的引入是为了适应卫生服务系统的战略性挑战。世界多数国家的经验显示，推进政府卫生投入方式的根本转变，即由公共部门内被动性预算转变为面对公有和非公有服务提供方实施战略性购买，签订目标导向明确的服务购买合同，可以显著地改进卫生系统的效率，同时更好地实现患者尤其是贫困患者的利益。
近年来，欧洲一些国家在卫生服务领域已经逐步引入了某些形式上的购买模式，如瑞典、芬兰、西班牙和意大利等国家。在葡萄牙，从1998年起，每个地区的卫生主管部门都建立了负责与卫生服务提供者签订合约的特殊部门，2003年通过了建立新的公共信托医院的立法，进一步促进了卫生服务购买模式的迅速扩张。此外，智利、匈牙利、新西兰等许多国家也都尝试了将主动的、战略性购买机制引入到他们的公共卫生系统之中③。
英国目前正在发展基于初级卫生保健的购买，并实施了一系列的改革，以促进购买责任向社区或初级卫生保健组织转移。20世纪90年代，以前一体化的英国国家卫生保健体系(NHS)也分离了购买者和提供者，NHS的地区医疗卫生局变成了服务购买者和支付者，而NHS的医院、全科医生(GP)则成为提供者。同时，全科医生（又称初级卫生保健执业者）为他们的注册病人购买二级卫生保健服务。在1998年，大概有3500个这样持有基金的全科医生，并覆盖了60%以上的人口。从1997年开始，执政的新工党政府逐步废除了公共基金持有制度，并逐步建立了全国性的初级卫生保健信托制度。目前，所有的初级卫生保健医生都被划归到初级卫生保健信托机构，每个信托机构覆盖大约17万人。目前，大概有300个初级卫生保健信托机构，主要负责提供初级卫生保健服务和公共卫生服务，以及委托二级医疗保健服务。自2004年4月开始，他们的购买预算约占国民卫生服务预算的75%。
二、政府购买卫生服务的理论内涵及意义
其一，购买服务是政府遵循市场的基本原则来有效满足社会公共需求的重要途径。卫生服务领域由于存在着较严重的信息不对称，同时又基于享受卫生保健是人的基本权利，单纯的市场资源配置机制失灵；但是，在卫生服务的微观生产领域也同样的存在政府失灵，而由政府从市场购买卫生服务则可以很好地避免市场和政府两种资源配置方式的缺陷，发挥两者相结合的优势。由于难以消除公共部门直接提供产品和服务过程中的低效率，从市场组织购买服务来向社会提供就成为政府履行公共职责的现实选择，这种选择除了能够提供公共部门难以生产、生产不好而又需要的服务外，还使得政府能够集中精力去关注那些市场失灵的领域，如卫生政策制定、组织并实施社会保障计划、市场监管等。从这个意义上来说，购买模式着手解决了过去卫生管理部门常常会遇到的一个难题——即如何将卫生服务预算计划与卫生资源的微观配置结合起来。
其二，政府购买服务意味着转变了一种投入思路，即政府支持卫生事业方式的根本性转变：从以往关注如何投入转向更多地关注结果，从基于预算分配转向基于产出购买。传统的供方投入方式下，资金在公共组织内部通过预算程序直接配置到卫生服务机构，采取的主要形式包括财政对医疗卫生机构的经费补助、设备和基建投入等，反映在预算科目上即为卫生事业费和卫生基建费。政府购买服务模式下，通过实现“政府提供”与“政府生产”相分离，政府角色主要定位为购买者和监管者。
根据公共经济学的基本理论，即便是对于纯公共产品，其提供和生产也是两个不同的概念，提供者和生产者可以是同一个单位或机构，亦可以分离。提供指的是谁为产品或服务付款，生产是指由谁来从事产品的具体生产。可见，提供不等于生产，提供主要是谁来购买并为之付费的问题，生产则是由谁来建造或制造的问题。即使是公共物品，生产者既可能是公共部门、也可能是私营部门，或者是社会非营利性机构。某种公共物品到底应由谁来生产，取决于谁在组织生产这种公共产品时更有效率。一项产品或服务究竟是应当通过组织内部来生产还是通过市场来购买，其理论基础是制度经济学的交易费用理论。从理论上分析，一项制度安排是否科学、合理，一个重要体现就是它能否防范信息不对称状态下参与主体的逆向选择和道德风险问题，或者是否有助于减少这种问题的发生。购买服务实质上是在公立和私营提供者之间引入竞争机制，利用市场机制促进卫生服务效率的提高。
其三，推进支出方式向购买服务模式转变，作用的基础在于重塑供方的激励机制，促使其行为模式的自主转变。经济激励与风险承担从正反两个方面影响消费者的选择和提供者的决策。每种付费机制都会对提供者产生不同的激励作用，并改变医疗服务系统中不同主体的经济风险。在购买服务模式下，卫生服务的提供与筹资、购买职能分离，实质上也是提供了一个新的风险治理框架。在这个框架中，疾病的经济风险从传统的预算直接投入方式下的政府无限责任部分地转移到供方，以实现在供方、患者、（第三方的）付款方等利益相关者之间的风险合理配置与共担。政府购买卫生服务不仅是政府对卫生事业支持方式的一种转变，同时也意味着利益关系的重大调整，公立医院将不再是不承担疾病经济风险的事业单位，由此也将带来公立医院的组织形式和法人治理结构的变化。
三、政府购买服务支出方式的主要优点
与传统直接投入供方的预算支出方式相比，政府购买卫生服务支出方式具有以下一些显著的优点。
1.有助于硬化供方预算约束，提高服务的技术效率
在以往政府卫生直接投入体制下，财政投入对供方的预算约束力实际上是软的，不仅财政卫生投入预算经常膨胀，而且医疗服务质量、态度、水平也常难以达到预期效果，投入产出效率低。反之，政府购买卫生服务则以选择性签约来对供方施以硬约束，通过科学、严格的评价机制和选购投票权，采用与绩效有关的支付方式，使政府可以从医疗卫生服务市场上，优中选优地购买到价廉物美的公共卫生和基本医疗服务。而从事“生产”卫生服务的供方单位，预先从政府那里获得资金投入和经费补助已经不可能了。投资于卫生服务产品的生产成本先要自己先行垫付，如果生产的卫生服务验收不合格，可能连本都会收不回来。这样，必将促进供方加强成本核算，主动地深化内部管理改革和成本挖潜，节约开支，进行合理的技术改造，并提高服务质量。绝大多数的经验表明，非政府生产者可以物美价廉地提供医疗卫生领域的大部分产品和服务，而政府通过合同、采购以及授权等一系列购买方式可做到兼顾公平和效率，这种做法要明显优于传统的被动式补贴。
2.有助于卫生资源配置效率的提高，增进社会福利
从宏观来讲，购买服务能实现资源配置跨越部门界线，打破以往公立医疗卫生机构吃“皇粮”拿补助、衣食无忧的状态，促进各类提供者之间的合理竞争，将有限的卫生资源配置到更具成本效益的服务项目与干预措施上。例如，从财政卫生支出中把原来拨付给城市公立大医院的经费转移到用于为贫困人口购买基本医疗卫生服务，必将大大提高资源配置的边际效用，提高卫生资源配置的社会满意度，也即实现卫生资源的优化配置。
从微观来说，卫生服务购买模式下，政府不再参与卫生服务过程的具体管理和成本核定，有关医疗卫生服务的成本在供方体系预先内部化，至于这种成本能否得到补偿、多大程度上补偿甚至还能使供方获利，就主要取决于政府购买对服务适宜性、效果等方面的考核评价以及市场平均提供成本。因此，在这种模式下，必将有助于鼓励供方对卫生服务成本费用的控制、对预防保健的重视、对卫生服务技术效率的提高以及对卫生服务质量的改进，供方将自觉地摒弃以前的昂贵治疗方案，大处方和过度医疗也将不再有市场，从而从整体上推动社会资源配置宏观效率的提高，也即帕累托改进。
3.有助于增强财政投入的主动性、针对性和预见性，提高卫生支出绩效
政府预算投入供方的主要形式是：支付（部分）工资和其它运营成本的一般性补贴、针对医院楼房等基本建设和设备投资的专项拨款。前一种形式的分配通常是以职工人数及其技术职称、退休人员数和病床数等作为标准，很少考虑具体的目标或绩效标准，而且在这种补助方式之下，财政往往处于被动地位，甚至有一些医疗机构通过虚拟职工人数来多申报补贴；后一种主要以专项资金形式来申报，难以有客观的评选标准，往往随意性较大，造成“会哭的孩子多吃奶”，项目实施后监管不易，效果不高。
相比较于传统的直接投入于公立医疗卫生机构，购买服务模式更多地体现了绩效预算的精神，体现的是一种融入了公众需求、竞争理念、契约理念、绩效评估为核心的目标型管理。这种管理模式的特点是：从注重过程控制转向注重结果管理，从重视财政资金预算分配和管理转向注重产出和结果，即重视公共服务的效率和质量。通过建立以产品和服务为导向的绩效预算有助于增强财政资金投入的主动性、针对性和可预见性，并提高资金使用的安全性、规范性和有效性。
4.有助于克服财政资金短缺的问题，加快促进卫生事业发展
随着经济社会的发展收入水平的提高，人民群众对卫生保健、医疗服务的需求呈加速增长态势。居住环境的恶化、现代社会下人类生活方式的不健康趋向带来疾病谱向高端的升级变化④，也加剧了社会对医疗卫生服务的需求。总体来说，卫生服务体系的投资需求量相当之巨。但是，当前我国财政经济实力还相当有限，有限的资金很难满足当前人民群众对卫生服务的需求。政府购买公共服务，不仅有利于提高财政资金的支出效率，也可以借以充分调动社会力量，引导更多的民间资本参与公共事业建设。通过政府购买服务的方式，调动社会资金投资于卫生服务建设，可以显著地节省财政对卫生基建、设备等大额的一次性投入，从而减轻财政压力，加速卫生事业发展步伐。
5.有助于政府支出更多地让低收入人群受益
在预算直接投入方式下，绝大多数财政资金被用于医疗机构的改造和设备购置、人员工资等对供方的补助，而直接用于需方的补助却很少，这就意味着加大财政投入并不能使低收入群体直接从中受益，这种好处往往更多地被更具经济能力的富人获取。同时，医疗条件的改善往往增加了医疗成本，提高医疗服务的价格，也就抬高了患者获得医疗服务的门槛，降低了医疗服务对低收入群体的可及性、公平性。在政府购买服务的支出方式下，需方目标导向更为明确，政府可以通过购买政策，有选择性、有针对性地来为社会弱势群体和低收入人群的基本卫生服务需求埋单，从而促进实现社会公平、公正和利贫目标。
6.有助于理顺政府卫生管理职能
在卫生系统中，筹资与服务提供功能的分离可以避免行政官僚体制模式所造成的管理僵化等缺陷，实现微观管理权的合理分散和决策权的移交，促使供方集中精力在购买条件下提供适合现实需求、有效率的卫生服务。政府以公共物品的购买者来体现其职能，从而摆脱直接生产的高成本低效率困境。作为购买者，政府可充分利用市场机制，并发挥其集团购买的强大的价格谈判优势，选择价格低、质量好的卫生服务提供给社会公众，从而有利于实现政府卫生行政部门“管办”职能的有效分离，避免“裁判员”和“运动员”角色混同的尴尬。
传统体制下，政府直接举办卫生事业，常常“费力又不讨好”，不仅要投入大量的人力、物力、财力，结果往往却是投入产出效率极低，有限的财政资金在层级制的官僚体系中无谓耗损，还导致政府职能越位与缺位并存，机构重复建设，变成“养人、养机构”的一种制度漏斗。购买模式的引入解决了由于过去集权式的指令和监管体制而带来的行政管理体制僵化的问题。政府从直接生产公共服务领域退出，转而将精力集中于筹资和购买，可以为多元化主体参与卫生服务提供让出空间，有利于形成良好的竞争格局，竞争的良性机制又可促使生产服务的组织努力降低成本，并提高服务质量。
四、我国政府购买卫生服务的改革实践
在当前关于医药卫生体制改革的大研讨中，政府购买卫生服务的改革路线尤其得到财政部门的青睐，各级地方政府也在积极推动购买服务模式的试点。
2006年7月13日，财政部、国家发改委、卫生部发布的《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》（财社[2006]61号）指出：“社区公共卫生服务由政府采取购买服务的方式，根据社区卫生机构服务人口数和提供的公共卫生服务项目、数量、质量以及单位（或综合）项目补助定额，在全面考核评价的基础上核定补助”。2007年3月，由财政部主办的“中国医疗卫生领域公共与私营部门合作论坛”在北京召开，也显示了财政部对推进购买服务模式改革的意愿。
目前，中国很多地方政府已经开始在社区卫生服务层面尝试通过公共购买的方式来为辖区居民提供公共卫生和基本医疗服务。在北京市，2005年年初，海淀区22家医疗机构与卫生局脱钩，划归“公共服务委员会”管辖。新成立的公共委，作为政府购买公共卫生服务的代表，采取合同外包、招投标、民办公助等形式，向医疗机构购买服务，以期在竞争压力下和资金支持下，提高卫生系统服务绩效。⑤
无锡市政府购买公共服务的探索走在了全国前头，无锡市2005年年初就大胆尝试了将属于公共卫生事项的结核病防治交给民营医院——安国医院打理，政府相关职能部门进行监督考核，并接受患者的严格评议，在此基础上向其拨付相关费用。2006年，无锡市政府又发布了《关于政府购买公共服务的指导意见（试行）》，确定了政府购买服务改革的11个试点项目。在购买方式上，市政设施养护、环卫清扫保洁等项目实行公开招标；水资源监测等项目实行定向购买。在资金支付上，实行国库集中支付，根据合同签订的价格预付一部分费用作为启动资金，然后根据项目实施的进度情况付款，付款最高不超过80%，余款根据评估结果支付。无锡市在购买方式、对供方的评估、资金安排、资金支付等方面积极探索，积累了一定的经验，甚至被总结为“无锡模式”。
山东省政府2007年7月出台了《政府购买城市社区公共卫生服务指导意见》的实施文件，核心就是改革政府投入模式，变“养人”为“养事”，社区医疗机构获取收入的多少，取决于干事的多少和服务的好坏。
五、影响政府购买服务绩效的一些现实制约因素
首先，供方市场的竞争格局将在极大程度上影响卫生服务购买的绩效。
供方市场的垄断程度（供方的数量及其竞争格局）是影响购买绩效的基础性因素。购买服务支出方式产生绩效的重要基础是在于正确的市场机制，必须要有足够多的服务提供方，必须是通过充分的市场竞争来形成价格基准，否则就不可能对供方形成足够的压力和动力促使其改进服务质量和技术效率，并在市场均衡的价格水平上提供服务。如果购买者（政府或医保机构）订立合同的供方只局限在较狭窄的范围内，不仅服务购买的有效性、经济性、适宜性很难保证，同时需方的选择自由也被减少了。因此，是否存在一个健康、规范的市场（竞争格局）就成为问题的关键。即便是在有足够多的供方主体的市场环境下，也要高度关注竞争秩序的问题，防止出现“医武(arm race in medical care)竞争”⑥的现象？医疗服务由于其专业性强，很可能一定地域范围内某一家医院或医院集团取得医疗服务提供上的卖方市场支配权，使得医疗服务市场难以形成真正有效的市场竞争。现实中，医疗卫生服务的提供往往具有较明显的地域性，特别是对于群众需求频度较高的价廉、便捷的公共卫生和基本医疗服务，地域分割特征就更为明显。
其次，是否适合购买提供，需结合卫生服务产品的具体属性来考虑。
并不是所有的卫生服务或干预措施都适合通过购买方式来支持。卫生服务购买与商品购买不一样，一般来说，服务项目的质量可监测性较弱、异质性强，同时供需双方对服务的成本和效果往往处于较严重的信息不对称地位。在这种情况下，购买合同的设计会是一个非常复杂的管理和技术难题。因此，对于那些特质各异、服务质量和数量较难监测且竞争性不强的医疗卫生服务项目，可能并不适合通过公共购买来提供。事实上，由于疾病的个体差异性强，很多医疗服务项目具有极大的异质性，很难标准化。特别是基于现实中合同的不完备性，政府管理不可能具体到单个服务项目的购买管理，如果是通过一揽子计划来为人群购买，则需要更复杂的合同设计技术，包括价格设定、质量技术标准、服务规范、意外情形、免责条款等等，这些非常细节的问题都可能使合同的订立过程繁不胜繁，最后难免可能流于形式。事实上，政府退出什么领域是一个需要仔细考虑的问题。哈特等人的理论研究表明：政府和市场的边界取决于产品的性质。私人部门有充分的激励降低生产成本，当产品的质量比较容易监测时，通过市场来组织生产就比较有效。但是，当产品的质量很难监测的时候，如果通过市场来组织生产，私营部门的生产者就可能会牺牲质量而降低成本，从而降低资源配置的宏观效率。这时，就应该选择由政府设立的公共部门或机构来提供这些产品。从以上意义来说，公共卫生中的健康教育、传染病预防控制等可能还有必要坚持“养人、养机构”的供方直接投入模式，但对于其中某些规范性强、标准化程度较高的卫生保健、预防免疫等，可以实施购买服务，在总的预算中进行项目单列。
再次，交易费用的变化也是购买服务模式需重点考量的因素。
购买服务会不会导致额外的交易成本，这也是一个需要重点考虑的问题。与直接提供方式相比，购买方式下医疗服务活动的参与者由原来的供需双方变成了供方、需方和支付方三方，形成了较复杂的委托代理或交易关系，合同成为协调各方利益的中心机制，但需要密切关注的是，这个模式可能产生昂贵的交易费用。计划机制尽管在效率激励方面的功能比较弱，但却是一种低交易费用的制度模式。相同质量和数量的卫生服务，是内部组织提供的费用低还是通过市场机制交换取得的费用低？这需要详细的计算分析，同时要区分不同服务种类来决定。
又次，现行体制下，供方激励响应机制的缺陷也将影响购买服务的绩效。
实施战略购买改革后，对供方来说，意味着医疗卫生服务活动补偿机制的转变，从而将极大地改变目前供方的激励模式及行为策略。由此，需要考虑的问题就是：激励机制转变后，供方是否有足够的自主权和弹性机制来响应这些激励改变？事实上这对中国目前的公立卫生医疗体系而言，仍是一个相当大的问题。因为在现行体制下，我国公立医院还不具有真正意义上的独立自主经营的市场主体地位，其医疗服务的定价权、人事管理权等一系列的经营管理自主权都还没有放开。医院作为市场经营主体的法人地位还受到相当程度的制约。在此前提下，适应激励机制改变的供方服务提供行为及策略很难有效调整。
最后，购买服务可能容易失去对供方部门的控制，计划和协调将变得更为困难。
特别是在出现公共卫生危机事件的时候，政府可能会发现通过指令性手段调动资源以应对危急事件将不再那么容易。
因此，尽管购买服务模式为解决政府支持卫生事业的诸多难题提供了一个有效方案，然而也并不能将其视为“万能钥匙”，不能期望它能破解卫生领域存在的一切痼疾，相反，如果不充分认清不同卫生服务项目的性质要求，不注意相关实施条件，购买服务甚至还可能引发新的问题。特别是不能单纯地为了购买而购买，否则就又容易陷入一种形式化的改革陷阱。
六、推行购买服务方式还需重点解决一些基础性问题
第一，要重点解决好基础制度的健全问题。
改政府对卫生直接预算投入方式为政府购买卫生服务，这一转变并非易事，购买服务涉及很多方面的具体问题，政府除了要有排除既得利益纷扰的改革决心外，还需做大量的基础性工作：选择购买代理主体，决定购买预算的优先序，以及如何在购买过程中反映需求方的真实需求与偏好？以什么为基础议定购买价格？如何向服务供方支付费用或价格？采取何种购买形式，是公开招标，还是协议购买或者是定向采购？这些问题都是非常重要和基础的，需要落实到具体的组织机构和相关制度、办法或操作规范，否则购买服务的落实就只能是一句空话。在购买过程中，政府既要避免陷入对卫生服务提供方的微观管理，同时又要确保所购买服务的质量、效果、技术的适宜性和先进性，这就需要切实推进政府卫生管理职责的转换，尤其应注意在购买卫生服务中的有关机构责任、操作规程及相关的制度建设，应积极构建投入与产出相结合、过程与结果相结合、效果与效率相结合的政府卫生服务购买预算制度。
第二，积极推进费用支付方式的创新。
购买服务中的一个重要内容就是价格与支付方式的议定。这里面涉及两方面的关键内容，即：一是通过什么样的机制来确定价格、谁来主导价格形成；二是价格或者费用以何种方式支付给提供方。价格与支付机制是决定激励效果的主要手段，不同的价格策略和支付机制将导致完全不同的供方激励效果。如果没有支付制度或支付方式的创新，不能有效改变供方原有受偿模式下的一些不合理的服务提供行为（如大处方、重复检查等），购买服务将又可能回到过去的老路上，还将为此额外增添一块交易费用。从某种意义来说，购买服务的投入方式改革的核心是通过价格与支付机制的创新来促成健康、有序的竞争格局，提高微观效率，更好地实现社会公益目标。
支付方式包括按服务项目付费（即报销式后付）、总额预付、分项定额付费、按人头预算等多种，各种支付机制对卫生系统多项功能目标上会产生不同的激励效果，包括正面的和负面的（见下表）。一些在效率激励方面具有优势，如按服务项目付费、根据治疗效果付费，但却可能导致过度服务；另一些有助于成本费用的控制，如总额预算、按人头付费，但却可能有损于公平或不利于促进新技术、新方法的使用。具体来说，按服务项目付费(FFS)往往会刺激供方提供更多数量的服务，甚至过度服务、资源滥用，同时由于供方缺少必要的成本约束机制，又会导致宏观低效率；按人头付费(Capitation)则会刺激供方争取更多的患者，可以避免供方开大处方、不必要检查的现象，还能激励供方提供预防性医疗服务，⑦但又可能造成供方相互推诿高风险患者的现象，同时供方还存在尽量减少服务的意愿，诱使医生通过非正式途径来获得补偿（如病人私下的暗中支付费用），另外，这种支付方式还不利于新的、先进的诊疗技术和手段的推广应用；总额预算会促使供方非常关注成本费用控制，但同样也会产生按人头付费下的各种弊端；分项预算（也称分项定额标准付费），有利于费用控制，但也会诱发供方分解住院以及过多使用目录外药品和多提供目录外项目服务等不规范行为；按诊断相关组付费(DRG)同样也会激励供方钻体制的空子，如拒绝“无利可图”的患者，将病例虚报为利润更高的病种（故意申报错误编码，也称“DRG蠕变”）等。
不同支付机制下的供方行为激励效果
供方行为对预防健服务提供
对合理期望
成本控制
激励机制康的重视
的反应度*
分项预算＋／－ －－
＋／－
＋＋＋
总额预算＋＋－－
＋／－
＋＋＋
按人头付费 ＋＋＋ －－
＋＋ ＋＋＋
诊断相关组付费 ＋／－ ＋＋
＋＋ ＋＋
按服务项目付费 ＋／－ ＋＋＋ ＋＋＋
－－－
注：＋＋＋强烈正效应；＋＋一些正效应；＋／－很少或无影响，－－一些负效应；－－－较强负效应。
*:respond to legitimate expectation
资料来源：World Health Report 2000《Health System:Improving the Performance》
因此，采取什么样的购买支付方式，核心是要根据不同医疗卫生项目的性质而定。比如，对于预防保健等公共卫生服务，仍可采取按服务项目付费，因为这有助于激励这类成本效益显著的服务项目的提供；对于基本医疗服务，则可考虑采用按人头付费结合工资付费的混合方式。在更多的情况下，可能需要采取多种支付方式的有机组合。
应该认识到，每种支付制度都不可能尽善，除非有完备、精细化的数据和信息系统做支撑。同时也要看到，供方似乎也变得越来越“精明”，他们总能很快地适应各种支付改革的“激励”，对新的支付方式总能找到一些投机获利的途径。因此，医疗费用支付方式的改革不是一次性的，而是一个不断的、渐进的调整过程。
第三，建立科学的绩效考核和严格的监督制度。
没有科学有效的绩效考核制度作为支撑，购买服务就可能成为无的放矢。绩效考核有两个方面：一是对服务提供方的绩效考核，即对供方所提供的医疗卫生服务进行质量、数量、成本、技术适宜性、诊疗规范遵从情况、效果等方面的考核；二是对采购执行主体（政府机构或者其代理机构）进行考核评价。另外，由于政府购买执行主体、目的、资金来源、采购权力具有公共性，因此，加强对公共资金购买卫生服务支出的管理和监督，规范政府机构及其代理人的服务采购行为，就显得十分必要。建立健全政府购买服务的监督机制，包括引入基于公开、公平规则和透明程序的现代监管制度，防止出现新的设租、寻租和腐败行为。
第四，推进综合改革，增强供方的自主权和激励响应能力。
要有效发挥政府购买服务支出方式的优势，服务提供方必须要有充分的自主权，以响应新的激励导向，例如提高服务技能，优化职员结构，降低服务提供成本，实施有关机构和业务整合等等。目前我国公立供方在很多方面还受到很多限制，因此自主权的调整势在必行。有些调整可以在卫生系统内部进行。但另外一些调整则需要多个政府部门的配合，例如人事问题，包括医技人员的聘用、职称、工资等政策，以及社区医生、乡镇卫生院医生的养老等社会保障，都需要系统来解决，需要得到人事、编办、社保等相关职能部门的配合。
第五，关注解决技术层面的一些具体问题。
首先，应尽量避免微观购买、小规模购买，因为这很容易陷入对卫生服务提供的微观管理，避免微观购买就意味着政府需要将工作的重点放在设计和实施有效的签约、预算和支付机制上，并设置有效的外部激励措施以及对卫生服务效果作出科学评价；其次，要通过合理的方法来确定卫生服务项目在购买预算上的优先序，这就需要引入一些先进的预算方法和手段，如项目预算与边际分析(PBMA)；⑧另外，还有必要注意的是，某些卫生干预（如预防保健）只有在一段签约期内才能显现效果，所以如果购买合同签约期限过短，将不会对供方提供预防干预措施产生多少激励，因为长期契约在鼓励专用性投资方面优于短期契约。
注释：
①Perrot J.2002,Health financing technical brief.Analysis of allocation of financial resources within health systems.Conceptual paper.Geneva:World Health Organization.
②WHO.2000,The world health report 2000.Health systems:improving performance.Geneva:World Health Organization.
③Savas S.Sheiman,I.Tragakes,E.et al.1998,"Contracting Models and Provider Competition." In Saltman,R.B,Figueras,J.and Sakellarides.Critical challenges for health care reform in Europe.Buckingham:Open University Press.
④目前中国人口的疾病谱已经发生深刻变化，改革开放初期排在我国居民疾病谱前位的基本上是传染病、营养不良性疾病、寄生虫病，而现在，排在疾病谱前位的变成了心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性疾病等。
⑤薛丽娟：《海淀区医改调查：政府花钱购买医疗公共服务》，《竞报》2005年8月9日，http://health.sohu.com/20050809/n240233222.shtml。
⑥医武竞争是一种非价格的竞争行为，由于医疗卫生领域的信息不对称，大多数患者对卫生服务的质量需求弹性是一条上升的曲线，供方通过超标准地配置各种硬件设施，提供最新的技术、过度的服务来诱导需求，医武竞争会显著推高不合理的医疗费用上涨。
⑦因为疾病预防能够避免病发后的治疗成本，或者防止病发后的恶化，因此对疾病的及早发现和治疗，可以有效降低总的医治成本，从而使供方获利。
⑧项目预算框架的一个关键特征是以产出和目标为导向，而不是关注投入活动和服务本身，边际分析则指资源配置从一个项目转移到另一个项目上所带来的收益增加或者成本减少的情况。
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