（2天津市人力资源和社会保障科研中心 天津 300000）
（3中国医学科学院血液病医院（血液学研究所） 天津 300020）
【摘要】 我国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，通过医疗保险有助于保障职工身体健康与维护社会稳定。当前医疗保险收费管理中仍存在着一些问题，通过剖析问题的原因，提出了提高医保收费管理的有效措施。
【关键词】 医疗保险；收费管理；有效性
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）29-0381-02
医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，有助于消除因疾病而带来的不安定关系，促进了社会文明和进步。在医疗保险体系中，医保机构力图用最低廉的费用保障参保人员的基本医疗，并确保医保基金收支平衡；医院则是通过给参保人员提供医疗服务，取得更多收益；患者则要得到满意的医疗服务。然而，基本医疗保险制度强调在执行过程中各方的责任、权利和义务，这在很大程度上依赖于医疗机构完善的内部管理、规范的医疗行为。
1.医院医保工作存在的问题
1.1 医保信息掌握不足
医患信息方面，存在严重的不对称问题。患者和家属对于医务人员比较依赖，再者参保人员的文化水平参差不齐，对于政策的理解能力也不同，同样的起付线政策、报销比例，在不同患者那里可能会出现不同的解读。医务人员方面，许多医生都认为治病救人是职责，学习医保政策的动力和积极性都不强，导致许多医务人员对医保问题也不够了解。医保办的工作政策性比较强，但是政策的标准会出现定期或者不定期的调整，不同医保种类办理的手续也存在差别，这就给我们医务人员和参保人员的学习带来了不小的困难。
1.2 医院内部管理不协调
医保监管依赖于完善的信息化建设，但是受到有限的资金的限制，医保监管工作难免有所疏漏，医院面临着节省资金、监管等多重的压力。据了解，医疗费的发生总额中一半以上都是医院药品费用，材料费的占比也较大，在经济利益的驱使下，不少医院出现了滥用医用材料和乱开药等医院管理漏洞问题。这些问题使得不少医院都陷入困境。不少医院的服务流程亟待改善，尤其是新的医保制度实施之后，很多医院没有及时调整和优化流程，患者就医、挂号、缴费等都存在不便之处，给患者极不好的就医体验。不少医院的导诊人员不够专业，导致患者来回奔波，加重了患者的就医负担。
1.3 医患信任缺失，难以有效沟通
相关条例规定，病人如果是出于通事故、打架、酗酒、吸毒、自杀、工伤、生育等原因住院的，只能自费住院期间的开支，不能享受医保待遇。面对这种情况，很多参保人员并不理解。此外，有的参保人员对于政策不够熟悉和了解，导致实际报销比例与预期不符，心理难以接受。从责任上来讲，医保办工作人员确实有义务详细解释医保政策和报销政策，但是面对患者的不理解和不接受，医患沟通出现问题在所难免。再加上社会舆论的炒作和诱导，医患关系的和谐不可避免地受到一定程度的影响。
1.4 医保信息化建设不完善
医院的信息化管理指的是借助计算机和一些通讯设备，为医院各个科室和部门提供一些诊疗和治疗信息，利用现代化的技术手段做好数据信息的收集整理存储和处理和提取，更好地服务于患者和医务工作者。信息化建设水平也会影响到患者的就医体验。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆信息化建设水平受到资金条件、医院领导班子重视程度等多方面的影响。不同级别的医院信息化程度也有所不同。信息化程度偏低的医院，会增加病人看病的难度，患者的病例信息也不能更好地保存。在一些社区医院，信息化水平总体不高，而且还缺少专业的信息化管理人才，从技术到管理都存在薄弱之处。在新医改的形势下，医保管理工作的要求越来越高，事前控制、事中监控和事后分析都需要信息技术的强有力吃撑。信息化程度如果不够，就难以负荷医疗体制改革的要求，会导致监控网络和指标控制的水平较低，加大监管难度。
2.提高医保患者收费管理的有效措施
2.1 加强监管，不断优化当前医院的流程管理模式
医院流程指的是围绕某一目标而进行的一系列逻辑相关活动。医院的流程管理目的是为了更好更加顺利地实现既定目标，给患者提供更好地医疗服务。作为上级主管部门，一定要重视医院服务流程的监管，开展定期和不定期的检查，同时加强实时监控，建立共性的服务流程规范和网络监管机制。对于同一级别的医院，我们要在系统配置、服务窗口配置以及人员设置等方面同一标准，并做好监管，根据实践中出现的问题不断调整，逐步规范和优化当前的服务流程。
2.2 强化医务人员的综合素质培训
医疗行为具有专业性、差异性、时效性和不确定性的特点。专业性指的是病情错综复杂，医学知识体系博大精深，医疗诊断难以准确掌握的特性；差异性指的是不同病人有不同的病情，都要求有针对性的治疗方案；时效性指的是许多的医疗行为都有最佳的诊断时间和治疗时间，必须利用好黄金时间加以诊疗；不确定性指的是医疗行为的结果，不可避免地收到一些患者个体生理状况、医疗方案等因素的影响，医疗效果可能出现脱离预期目标的情况。从舆论大环境来说，许多媒体恶意炒作，医患关系紧张，我们应该呼吁媒体营造一个健康的积极的舆论环境，做事实的报道，给医务人员应有的尊重。对于恶意炒作，诋毁医务人员形象的报道，国家新闻管理部门应有所制裁，还医院一片净土，为医务人员减压，让他们可以跟好地服务于患者。
2.3 加强病案管理，减少医保拒付
病例是每个病人重要的诊断记录，是具有诊断意义、治疗意义和法律效力的文字材料，也是我们医保机构考核医疗费用和支付医疗费用的重要依据。因此，作为医务人员，必须做好病历管理工作。比如，及时归档患者各类的检查报告和治疗单；有使用限制条件的药品严格按照限制性条件用药；没有限制条件的药品也不能滥用，必须严格按照症状需要开药；患者进行特殊检查，必须详细描述和记录在档；出院带药时严格执行医院的相关制度。
2.4 完善信息系统，加强监管力度
我们已经跨入了信息化的时代，未来，信息技术在医院的管理体系中江湖扮演越来越重要的角色。不好城市的三甲医院已经开发出了自费知情同意软件、特殊医疗审批软件、病种控制软件、出院医疗费用自动复核软件等先进的软件，这些软件的开发极大地方便了患者就医和医生诊疗，极大地提高了医保管理效率。医保管理工作比较复杂和琐碎，涉及到医院众多的部门和环节。但是目前大部分医院的信息化程度不高，医保统筹层次不高，这给医保人员带来了不小的挑战。作为医保工作人员，我们必须不断学习新的工作方法，在实践工作中不断反思，发现问题，解决问题，努力提高现有的工作水平。要尝试学习和利用质量管理工具等先进的管理方法，比如鱼骨图、流程图、PDCA 等等，努力促进医院医保管理工作的可持续发展。
3.结束语
医疗体制改革背景下，强化医保管理工作是大势所趋。只有不断健全医疗保障制度，才能更好地满足老百姓的就医需求，医院才能求得长期可持续的发展。为此，医院必须制定正确的经营战略，保证医院经营活动的规划性，减少盲目性，提高应变能力和适应能力，使医院内部的经营机制与医院竞争环境始终保持相适应的最佳状态，使医院在竞争中处于有利地位，以提高医院的竞争力，全面提升医院在基本医疗保险制度下的优质服务。
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[3]李廷珊，陈纯真，丁惠.浅谈病案在医保中的作用[J].现代医院，2013，13(4)．
论文作者:刘春雨1,刘俊2,赵蕴2,徐龙彪3,韩超1,邸金平
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第29期
论文发表时间:2016/10/31
标签：医保论文; 医院论文; 患者论文; 医务人员论文; 医疗论文; 人员论文; 参保论文; 《医药前沿》2016年10月第29期论文;