（四川省凉山州盐源县妇幼保健院 四川 凉山 615700）
【摘要】 目的：探究胆囊切除术中导致发生胆管受损相关因素并制定合理预感干预措施。方法：选取本院2010年-2016年期间接受胆囊切除术治疗出现胆管损伤患者34例相关资料为本次研究数据分析来源，所有患者临床资料采取回顾性方式分析并归纳总结导致胆管损伤的高危因素，根据归纳结果制定针对性干预方式。结果：临床常见导致胆囊切除术胆管损伤因素如下：术者与器械影响、解剖影响、病变状态影响；所有患者接受针对性干预后都痊愈出院，未发现有严重并发症，治愈率达到100%。结论：进行胆囊切除术治疗期间要小心处理各个管系之间的联系，不要盲目随意处理以免对肝外胆管造成损伤，提升术者对疾病了解程度，严格遵循手术适应症并严格遵循操作要求，保障患者手术顺利完成。
【关键词】胆囊切除术；胆管损伤；危险因素；对策
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）18-0029-02
胆囊切除术属于外科常用的一种治疗手段，腹腔镜下胆囊切除术具备创伤轻微、术后恢复快以及患者接受程度高等优点而广泛应用于临床[1]。近年来随着医学技术不断发展完善，在各个基层医院临床中也广泛展开了胆囊切除术，其疗效不断得到认证。与此相对应的，因胆囊切除术导致发生胆管受损事件概率也在不断提升，这是由于该手术方式视野较小，器械操作存在难度，因此其带来的并发症引起了临床的高度重视[2]。胆管受损后继发胆管狭窄的情况相对偏高，甚至部分患者可因胆汁淤积而出现胆汁淤积性肝硬化症状，对患者生命健康造成严重威胁。本文主旨在于探究胆囊切除术中导致发生胆管受损相关因素并制定合理预感干预措施，现总结如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2010年-2016年期间接受胆囊切除术治疗出现胆管损伤患者34例相关资料为本次研究数据分析来源。患者中有男性14例，女性20例；年龄在32～63岁范围间，平均年龄（42.1±1.1）岁；患者手术时间在35～100分钟范围间，平均手术时间（45.1±8.1）分钟。患者胆管损伤类型如下：肝总管部分受损患者11例，胆囊床微小胆管受损患者12例，胆总管横断患者11例。其中24例于术中发现胆管损伤，10例患者于术后发现。
1.2 分析方法
对本次纳入研究所有患者临床资料以回顾性方法进行分析，主要分析资料如下：年龄、性别、是否有胰腺炎病史、是否有上腹部手术史、医生对此类患者治疗操作熟悉程度。其中胆总管直径以0.8厘米为标准，在该指标以上可判定胆总管增厚；胆囊壁厚度以0.4厘米为标准，在该指标以上可判定胆囊壁增厚。血总胆红素浓度标准为12mg/L，在该指标以上判定为增高[3]。
1.3 治疗方法
本文研究所用设备仪器主要有腹腔镜、生物夹，分别产自德国蛇牌和美国Couidien公司。对术后发现肝胆损伤患者采取以下处理手段：胆囊床微小胆管受损属于特殊类型，右后叶胆管小分支受损，处于胆囊床下缘、邻近胆囊三角等位置，采取止血处理干预并缝合胆囊床下胆小管，出针，将胆汁溢出，砂条吸附的条件下完成腹腔取出的处理，直视确认是否属于胆汁，将刺伤部位进行缝合，将引流管通过文氏孔置入，术后四天随访是否有胆漏并发症，通过B超检查是否存在积液，拔除引流管。对肝总管部分损失患者采取以下处理手段：术中使用可吸收缝线对其进行缝合处理，完成邻近组织的固定处理后缝合创口，直到患者胆汁溢出不明显，在其文氏孔放置引流管，术后随访3天，确认无胆汁，B超检查提示并未发现积液，在7天后可将引流管拔除。对胆总管横断患者采取以下处理手段：此类患者一般为1型胆管受损，腹腔镜辅助下进行冷离断，术中根据情况可中转为开腹手术，在直视条件下对胆总管横断情况进行判断，全部进行一期全层缝合处理，缝针距离为0.3～0.4厘米，以适当的松紧程度即可，在对应部分将T管置入，对胆管邻近组织进行缝合，完成后给予包裹，在文氏孔放置引流管，术后随访5天，确认有无胆汁，B超检查确认无积液，可将引流管拔出。
2.结果
临床常见导致胆囊切除术胆管损伤因素如下：术者与器械影响、解剖影响、病变状态影响；所有患者接受针对性干预后都痊愈出院，未发现有严重并发症，治愈率达到100%。
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3.讨论
胆囊切除术第一次实施时间为1882年，而13年后才将胆囊切除术中胆管损伤报道出，胆囊切除术中胆管损伤状况也可将其称为医源性胆管损伤，且随着外科肝胆不断发展，有关胆管损伤的相关报道也有所增多，特别是近来20年左右，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，可简称LC）在临床中得到广泛性应用，有关胆道损伤的事例日益增多，胆管损伤相应并发症也有显著性上升。
医源性胆管损伤英文名称为iatrogenic bile duct injury，可简称为IBDI，指医生在治疗原发疾病时，整个过程中因操作不当或其他因素造成其肝外胆道发生损伤，或胆管狭窄、胆汁漏等状况，此疾病多在各类胆道手术中常见，但也可在胃大部分切除术、十二指肠憩室切除术、肝脏部分切除术中发生。因疾病自身病理原因、解剖状况、操作者的不恰当性操作等原因均可造成胆管发生损伤，而最为多见的则为胆囊手术。我国有报告指出，此发生率大约在0.27～0.81%范围中，世界范围中有报道显示，此发生率大约在0.2～0.33%之间。为此，临床进一步明确胆囊切除术中胆管损伤的因素，并进行分析，明确掌握其发生因素，针对性给予相应预防措施，存在较大必要性和重要性。
3.1 胆囊切除术导致胆管受损原因
术者与器械影响：有部分临床医生对胆囊切除术的操作没有充分而全面的认识，缺乏对胆囊三角解剖结构的了解，在手术切除过程中对于不清楚的情况或者突发事件缺乏充分的应变能力，一旦出现问题不能够及时采取手段进行处理，随着事态发展最终导致患者发生导管损伤的情况。术者不能够精准的把握病情，部分术者则是单纯追求手术表面完美性，手术视野因此缩小，实用性不足；手术操作没有严格遵循相关规范要求。部分医生在手术治疗过程中并没有严格的遵循相关要求，只是重视手术的完成速度，使得手术操作有不合理的情况存在，最终使得患者发生胆管损伤；手术切口不足。医生在手术治疗期间会不断追求缩小切口以降低患者机体受到伤害的程度，但这也变相的导致手术难度提高，手术操作发生失误的概率明显提高，是导致胆管损伤的重要因素；患者本身病变影响。部分患者本身病情影响出现严重的胆囊炎，这会使得机体解剖结构变得模糊，从而诱发解剖变异情况。另外部分患者存在充血水肿、慢性炎症情况，这都会导致胆管/三角区域出现粘连，部分则出现解剖位置改变，胆管、胆总管混淆，发生误切的情况。有学者[4]提出胆管造影是导致胆管受损的独立高危因素，但本文研究结果数据并未如此现实，这是因为胆管造影能够指导胆囊解剖三角情况，出现三角严重粘连或者三角关系模糊的时候，对患者用胆管造影能够更加清楚的掌握肝总管、胆囊管以及胆总管之间的联系，通过胆管造影掌握胆囊管长度，能够让分离解剖更有针对性，也在一定程度上降低了肝外胆管受损情况发生概率。
3.2 预防措施
胆囊切除术导致胆管受损，会严重影响患者手术预后质量以及康复速度，如果处理手段不当甚至会诱发死亡事件，因此了解诱发胆管损伤因素并采取有效预防措施，具有重要临床意义。手术过程应规范操作，根据患者胆管受损状况制定合理而科学的手术方式，需要全方面提升胆囊切除术的质量并确保手术视野良好，在手术治疗过程中保持仔细和耐心；对于患者本身有特殊情况诸如体型肥胖的，手术期间应该准确把握胆总管和肝总管的位置，结扎之后有利于胆囊管切断，最大程度降低对胆总管、肝总管的误伤发生概率，保障手术的顺利完成；术者需要从各个方面提高本身临床经验，手术期间最大程度将胆总管、肝总管暴露，确认胆囊三角的解剖结构，如患者手术区域有严重的粘连、出血量异常或者结构变异的，应该考虑中转开腹手术治疗；如非必要不用电凝、电刀，以免对胆道造成损伤；术者应该加强手术责任心并提高相关的专业知识，保障手术技能纯熟[5]。
3.3 小结
综上所述，进行胆囊切除术前应该确认所有准备工作都完整到位，确保辅助检查顺利完成，治疗期间要小心处理各个管系之间的联系，不要盲目随意处理以免对肝外胆管造成损伤，提升术者对疾病了解程度，严格遵循手术适应症并严格遵循操作要求，如果出现胆管损伤情况要立即进行合理的补救，保障患者手术顺利完成。
【参考文献】
[1]李剑峰.胆囊切除术中胆管损伤因素分析及预防措施[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊，2016，16(21):154-155.
[2] Honda G,Iwanaga T,Kurata M.?Dissection of the gallbladder from the liver bed during laparoscopic cholecystectomy for acute or subacutecholecystitis.[J].Journal of hepato-biliarypancreatic surgery 2015,3(15)：102-103.
[3]蔡军，龚仁华，孙登群,等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤原因分析[J].安徽医药，2013，17(6):991-992.
[4] Tian Y,Wu SD,Su Y.I aparoscopic subtotal cholecystectomyscan alternative procedure designed to prevent bile duct injury:eX-perienr.e of ahospital in northern China [J].Smg Today，2012,9(06)：97-98.
[5]向清召.开腹胆囊切除术中胆管损伤的原因分析及预防对策[J]. 中华肝胆外科杂志，2008，14(4):278-279.
论文作者:郭锐
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第18期
论文发表时间:2017/7/20
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