孟桢仪
（黑龙江省森工总医院 黑龙江哈尔滨 150040）
【摘要】目的：探讨感染性心内膜炎患者临床特点及治疗。方法：选取30例感染性心内膜炎患者临床治疗方法资料进行分析。结果：30例患者经抗菌治疗后好转康复出院22例，转手术治疗7例，死亡1例。结论：根据药物敏感试验的结果选择针对性的抗生素，有条件时应测定最小抑菌浓度(MIC)以判定病原微生物对抗生素的敏感程度。
【关键词】感染性心内膜炎；临床治疗；抗菌药物
【中图分类号】R542.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0050-02
感染性心内膜炎(IE)是病原微生物感染性疾病，分急性感染性心内膜炎(AIE)和亚急性感染性心内膜炎(SIE)。见于器质性心脏病病人。常累及风心病主动脉瓣。SIE表现为发热、心脏杂音易变、脾大、贫血、杆状指／趾、脏器栓塞、周围血管受损、赘生物形成、血培养阳性。AIE主要表现为发热、心脏杂音易变、赘生物形成、血培养阳性[1]。血培养是本病最重要的诊断方法，超声心动图检查可发现赘生物。主要早期、足量、长疗程(4～6周)、大剂量、联合、有效、静脉给药。治疗重点是抗感染。选取2012年1月～2015年10月收治的感染性心内膜炎患者30例临床内科治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的感染性心内膜炎患者30例，其中男20例，女10例；年龄最小6个月，最大74岁，平均年龄35岁。病程2天至2年，平均2个月。临床症状：发热21例入院前发热时间2天～半年，平均23天。疼痛10例，心功能不全10例，颅内脓肿及栓塞4例，脾栓塞、肾栓塞2例，皮疹1例。实验室检查：血常规白细胞高于正常，白细胞总数平均（14.10±3.75）×109/L 25例，血常规示血红蛋白低下15例。血培养：培养阳性19例，其中葡萄球菌10例，链球菌4例，粪肠球菌1例。
1.2 方法
根据血培养和药物敏感试验的结果选用敏感的抗生素。在血培养和药物敏感试验的结果未出之前进行经验性治疗：（1）急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素[2]。（2）亚急性者选用针对链球菌、肠球菌的抗生素。培养出病原微生物后，应根据致病菌对药物的敏感程度选择抗生素。（1）青霉素敏感的细菌治疗：首选大剂量青霉素分次静脉滴入，至少用药4周。（2）青霉素耐药的链球菌治疗：青霉素用药4周，同时庆大霉素用药2周。（3）肠球菌治疗：大剂量青霉素加庆大霉素静滴，或氨苄西林加庆大霉素，用药4～6周，其中庆大霉素用药2周。（4）金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌治疗：万古霉素治疗4周。（5）真菌感染治疗：两性霉素B静脉滴注，首日1mg，以后每日增加3～5mg，总量3～5g，完成两性霉素B疗程后，改服氟胞嘧啶，用药数月。
2.结果
30例患者经抗菌治疗后好转康复出院22例，转手术治疗7例，死亡1例。
3.讨论
感染性心内膜炎自身的特点及诊断的特殊性，很难对IE进行注册或前瞻性研究，没有准确的患病率数字。每年的发病率为1.9～6.2/10万。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近年来，随着人口老龄化、抗生素滥用、先天性心脏病存活年龄延长以及心导管和外科手术患者的增多，IE的发病率呈增加的趋势。
发热是IE最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭的重症患者外，几乎均有发热，与病原微生物释放人血有关[3]。亚急性者起病隐匿，体温一般＜39℃，午后和晚上高，可伴有全身不适、肌痛／关节痛、乏力、食欲不振或体重减轻等非特异性症状。急性者起病急骤，呈暴发性败血症过程，通常高热伴有寒战。其他全身感染中毒表现还包括脾大、贫血和杵状指，主要见于亚急性者。心脏的表现主要为新出现杂音或杂音性质、强度较前改变，瓣膜损害导致的新的或增强的杂音通常为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。但新出现杂音或杂音改变不是IE的必备表现。血管栓塞表现为相应组织的缺血坏死和(或)脓肿。自身免疫反应主要表现为肾小球肾炎、关节炎、皮肤或黏膜出血等，非特异性，不常见。皮肤或黏膜的表现具有提示性，包括：（1）淤点，可见于任何部位；（2）指／趾甲下线状出血；（3）Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色，多见于亚急性者；（4）Osler结节，为指／趾垫出现的豌豆大小红色或紫色痛性结节，多见于亚急性者；（5）Janeway损害，为手掌或足底处直径1～4mm无痛性出血性红斑，多见于急性者。
目前在诊断IE时临床上面临常见的困惑是，超声心动图表现可疑或大致正常，血培养检查阴性。回顾性分析显示，确诊IE的患者中约有15%初次心脏超声检查为阴性结果。这主要是赘生物太小以及发病前有各种异常病变，如二尖瓣脱垂、瓣膜变性或人工瓣膜等，致使赘生物不易辨认。此外，有时赘生物难以与血栓、瓣叶脱垂、心脏肿瘤、瓣叶黏液瘤样变性或非感染性赘生物相区别。因此，一次超声心动图即使食管超声检查正常并不能完全排除IE的可能性，对可疑病例应予以复查。
提高感染性心内膜炎的早期诊断，首先临床医师应熟悉易患IE的各种基础心脏病的临床情况；其次，应了解近10年来IE的易患人群已有很大变化。心脏置入起搏导线、老年血液透析患者与医院内感染诱发IE者相对增多，因此上述患者出现原因不明发热，或不可解释的症状时应警惕发生IE的可能性[4]。尽管发热仍然是IE的最常见症状，但老年人、严重衰弱或曾接受过抗生素治疗者可不出现明显发热或仅表现为低热、贫血或全身衰弱等症状。更应注意不少IE患者出现间歇性发热或持续近数天的发热，而不是持续性发热。心脏直视手术后的患者在应用抗生素1周体温持续不退，或体温正常后再出现高热，应高度怀疑继发性感染性心内膜炎。部分IE患者的首发症状为心脏外表现，如原因不明的贫血、肾功能不全、皮肤表现、脾肿大、神经系统症状或栓塞症状等。右心IE或起搏器导线引起的IE症状常不典型。可主要呈现局部症状或肺部症状。最后，极少数IE患者的首发症状是中毒性休克(败血症)或心源性休克。
为最重要的治疗措施。用药原则为：（1）早期应用，血培养后应尽早使用杀菌性抗生素。（2）充分用药，大剂量、长疗程应用杀菌性抗微生物药物。一般用药4周或4周以上。（3）静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度。（4）病原微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选择针对大多数链球菌的抗生素。（5）联合用药，根据血培养和药敏试验选择抗生素。
对原因不明的发热患者不深究病因，盲目滥用抗生素是造成IE患者血培养阴性的主要原因，其结果是掩盖病情。IE是一种威胁生命的严重疾病，一旦确诊为高度可疑病例应在正规采血送培养后即予正规抗生素治疗，切忌不按照指南建议的方案不规范使用抗生素。抗生素治疗的原则是剂量要足，疗程要长，观察要严。研究发现，抗生素是通过被动弥散深入无血管结构的赘生物中心部位发挥作用的，故除需选择高浓度杀菌剂外，尚需采用24小时平均分布的静脉给药方法，以维持恒定的有效血浓度。应遵循“静脉用药、现用现配”的原则。
【参考文献】
[1]陈灏珠.实用内科学[M].第12版：北京：人民卫生出版社，2005:1552-1560.
[2]叶香芳，严冬，黄建荣.感染性心内膜炎51例临床分析[J].中国微生态学杂志，2011.23(5):453-455.
[3]王丽丽，衣为民，阙绪光，龙娟.感染性心内膜炎255例临床分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2006.4(03):268-269.
[4]罗心平，施海明，彭伟宪，李剑，倪唤春.61例感染性心内膜炎的临床分析[J].上海医学，2005.28(4):294-297.
论文作者:孟桢仪
论文发表刊物:《心理医生》2016年3期
论文发表时间:2016/7/29
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