浙江大学医学院附属第二医院 310000
摘要：总结1例跟腱断裂修补术后并发骨筋膜室综合症患者的护理经验。术后护理关键是密切观察病人生命体征的变化，做好筋膜切开减压护理。
关键词：跟腱断裂修补术；骨筋膜室综合症；护理
骨筋膜室综合症是四肢骨筋膜间区内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变，主要为不同程度的肌肉坏死与神经变性，从而引起相应的临床症状或体征[1]。如不及时诊断和抢救，可迅速发展为坏死，导致肢体残废，甚至危及生命。这些综合征可由骨折、挤压伤等引起，最常发生的是小腿和前掌侧。2014年11月，本科1例右跟腱断裂患者行修补术，术后并发骨筋膜室综合症，经过积极手术治疗后，病情好转出院。现将护理报告如下。
1病例简介
患者，男，24岁，因“外伤后右足跟肿痛1天 ”于2014年11月11日收住入院，磁共振提示右跟腱断裂。于11月13号在全麻下行右跟腱断裂修补术，术后石膏外固定。患者术后第一天主诉右下肢持续疼痛明显，予适当松解并予对症治疗，疼痛稍缓解，11月15号术后第2天，患者主诉右下肢持续性疼痛，肢体肿胀，踇背伸疼痛，皮温低，足背动脉搏动减弱，有麻木感，磁共振提示胫前动脉和腓动脉远端受压重度狭窄，几近闭塞，考虑右小腿骨筋膜室综合症。立于急诊全麻下行右小腿切开减压+VSD术，术中予切开、减压、大量生理盐水冲洗后，VSD引流包扎。术后查体右下肢肢端温暖，中度肿胀，右踇趾及第2趾背伸无力，疼痛指数3分。术后一周，VSD负压引流管无明显液体引出，于11月22号硬膜外麻醉下行右小腿清创缝合术。2次术后第5天，患者右踇趾及第2趾背伸无力较前好转，创面情况可，患者出院。
2 护理
2.1 术前
2.1.1 病情观察 密切注意患者的体征变化。该例患者从术后返回病房开始就主诉患肢疼痛明显，而且呈持续性的加重。疼痛是骨筋膜室综合征最早期的症状[2]。肢体损伤后一般均主诉疼痛，在早期，疼痛呈进行性加剧，但该患者不因肢体固定或经处理而减轻疼痛，肌肉因缺血疼痛加重，直至肌肉完全坏死之前，疼痛持续加重而不缓解。属于骨筋膜室综合征潜在危机，是临床观察护理的重点。在护理方面，采用NRS评估疼痛，准确及时记录疼痛发生的时间和程度，为临床医师提供参考资料的重要依据。此时应鼓励病人说出自己的感受，不要忍痛，适当的止痛对身体不会造成影响，遵医嘱使用止痛药，缓解疼痛。患者出现患肢肿胀明显，予甘露醇注射液对症治疗。肿胀严重者常可出现张力性水泡，此时应严密观察肿胀程度的变化，防止进一步肿胀导致骨筋膜室综合征的发生。注意皮肤温度、感觉、活动和末梢血运的观察，当室内压持续增高致血液循环严重障碍时，患肢皮温较健侧低，甚至冰凉，患肢远端脉搏偶有改变。所以远端动脉搏动的存在并非安全的标志，护理人员应提高警惕，严密观察，因为病情的细微变化若不能及时发现，就会延误病情。
2.1.2 体位 绝对卧床休息，一旦确诊，应立即松解所有外固定物，决对减压，将肢体放平，不可抬高，评估患肢动脉供血及静脉回流情况，做好体位护理。
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2.1.3 心理护理 术后突发患肢出现剧烈的疼痛以及肿胀，以及二次手术的影响，会导致患者非常的紧张和焦虑。我们应积极主动的与患者及其家属进行交流，向患者及其家属讲解疾病知识，介绍四肢骨折并发骨筋膜室综合症成功治愈的病例，鼓励患者战胜疾病的信心，消除患者及其家属的顾虑，使其积极的配合治疗。
2.1.4 用药护理 患者在切开加压手术处理前，静脉用20%甘露醇250ml，以利于减轻局部组织水肿。应选用大血管，快速有效的输注。
2.2术后
2.2.1 筋膜切开减压的护理 骨筋膜综合症切开减压术，其深筋膜开放，伤口渗液较多。密切注意患者生命体征的变化情况。如果患者表情冷淡并且尿量减少，很可能就是休克的早期表现，这时护理人员应该加快补液速，增加输液量，缓解患者的休克症状之后继续注意患者生命体征的变化[3]。密切观察肢端感觉活动及动脉搏动情况，抬高患肢，观察患者右踇趾及第2趾背伸无力情况有无好转。观察患者肢体的肿胀消退情况。
2.2.2 预防感染 严格做好换药工作，并及时清除患者伤口中的坏死组织预防伤口发生感染，注意保护患肢和伤口，术后要持续观察患者伤口分泌物的量、性质以及颜色，并注意患者的体温变化，定期进行血常规以及尿常规检查，适当使用抗生素，充分预防患者伤口发生感染。
2.2.3 VSD引流管的护理 该患者采用了减压伤口负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）术，VSD在促进伤口愈合时间和二期处理创口方面，研究表明VSD 持续负压作用，可促进局部的血液循环，刺激肉芽组织生长，从而有利于伤口的早期愈合［4］。做好负压引流管的护理，保持负压状态，妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压；密切观察引流液的量、色、性状，并及时记录；严格执行无菌操作规程，负压引流瓶低于管口，防止引流液逆流。
2.2.4 功能锻炼 在术后第１天就开始，主要以主动活动为主，被动活动为辅为原则[5]。开始时，建议患者进行除患肢以外的各关节的任意活动。患肢锻炼方法主要包括以下5种。肢四头肌等长等张收缩：50下／次，3次／天。检查锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨，应不能活动，则股四头肌坚持有力。直腿抬高5-10cm，并保持1～5分钟，3次／天。负重锻炼：开始时，踩称15～20kg，根据骨折愈合情况逐渐增加力量。牵引锻炼：从5kg逐渐加至25kg，3次／周。
3 小结
骨筋膜室综合症为肢体创伤手术后常见且严重的并发症，关键是早期彻底切开受累间隔区的筋膜，是防止肌肉和神经发生坏死和永久性功能伤害的唯一有效方法。在骨筋膜室综合症的防治过程中，护理重点是做好病情的观察、体位的放置、心理护理、筋膜切开减压术后的护理、引流管的护理、功能锻炼，以促进患者康复。
参考文献：
[1]何晓真，张进川．实用骨科护理学［Ｍ］．第２版．郑州：河南医科大学出版社．2001；14
[2]夏永清.软组织损伤致骨筋膜室综合征的诊治体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，21（5）：411.
[3]李春蓉.腔胖骨骨折合并骨筋膜室综合征的护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2011.32（24>I4106-4107
[4]汪舒，刘兴炎，葛宝丰，等．猪后肢软组织爆炸伤后封闭负压引流组织修复效果与常规法的比较［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14（50）：9337-9340．
[5]费荣，侯俊，侯宝铃.83例骨筋膜室综合症的护理[J].护理学杂志，2004，19（4）：44-5
论文作者:陈玲玲
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/7
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