李元锋徐杰
山东大学齐鲁医院桓台分院放射科山东桓台256400
【摘要】了解肩锁关节解剖特点及创伤性损伤的临床特性，分析各种医学影像检查手段的方式及意义，优化选择检查，提高影像诊断水平，减少漏诊、误诊的发生。
【关键词】肩锁关节损伤；临床诊断；影像检查手段；影像诊断水平
【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0431-02
1肩锁关节损伤的临床诊断
11肩锁关节损伤的发生率:肩锁关节脱位是临床上常见的脱位之一，约占全身脱位的2~16%，肩部损伤的12%［1］。Rowe和Marble回顾1603例肩胛带损伤中肩锁关节损伤为52例，约占肩部损伤的3%。［3］何金梅［4］总结肩锁关节损伤约占所有肩部损伤的10%.通过以上统计来看，笔者认为其发生率在10%左右。
12肩锁关节的解剖特征及损伤机制：肩锁关节骨性结构不稳定，关节囊薄弱；其稳定性主要依赖于周围韧带—关节内韧带和关节外韧带。关节内韧带即肩锁韧带，分前、后、上、下四部分；其中肩锁上韧带最结实，并有斜方肌和三角肌纤维加强。关节外韧带包括喙锁韧带和喙肩韧带，喙肩韧带可与关节囊融合，加强肩锁下关节。肩锁关节囊韧带复合体（关节囊及肩锁上、下、前、后韧带）的强度和刚度最大［5］。静止的稳定性由肩锁韧带、喙肩韧带和喙锁韧带所承担；活动的稳定性由三角肌和斜方肌来完成［6］。间接损伤为牵拉伤和坠落伤，暴力经肱骨头传至肩峰，造成肩峰向上移位。此时喙锁韧带正常［5］。
13肩锁关节脱位的诊断问题：患者所伤肩部肿胀、疼痛、功能障碍。分型：Allman和Tossy依据体检和放射学表现将肩锁关节损伤分三种类型（Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度）［3］。Rockwood于1984年改进了Allman和Tossy的三分法，将其分为6型，用以指导肩锁关节脱位的临床诊疗。其中Ⅰ型和Ⅱ型分别等同于Allman和Tossy分型中的Ⅰ度损伤和Ⅱ度损伤，而将其Ⅲ型细分为Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型。脱位的锁骨远端，穿透固定于斜方肌肌肉内；Ⅴ型，肩锁关节全脱位，肩锁、喙锁韧带全断裂，肩峰与锁骨严重分离；Ⅵ型，肩锁关节全脱位，肩锁、喙锁韧带全断裂，锁骨远端移至喙突下、联合腱之后［6］。
14肩锁关节脱位的误诊及漏诊问题：肩锁关节脱位在诊疗过程中临床首诊及影像诊断上误诊、漏诊并不少见。计小东［7］等总结分析了54例肩锁关节脱位患者中，12例漏诊，高达22%多。周立波［8］等总结肩锁关节脱位漏诊原因有：与肩锁关节解剖特点有关，肩锁关节为不典型球窝关节，活动性很小，许多医师重视不够；肩锁关节间隙不同人有一定的差异性，对其X线表现认识不足；肩锁关节脱位后容易复位，掩盖其体征。
2肩锁关节脱位的影像检查方法及研究进展
临床与医学影像研究极不匹配。关于肩锁关节脱位的临床研究较多，而医学影像方面的研究报告并不多。笔者查阅部分影像学文献发现对肩锁关节脱位的记载文字极其少，曹来宾［2］在2011年出版的《实用骨关节影像诊断》中描述较具体：肩锁关节脱位常因重物牵引手臂所致。
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21肩部损伤的患者影像检查时，首选X线摄影检查。肩锁关节X线检查方法包括：双侧肩锁关节前后位片、腋位片、及Zanca斜位片，特殊情况下可摄应力X线片［5］。李峰［9］等认为应力X线片可以对肩锁关节损伤提供更多、更可靠地诊断信息。肩锁关节间隙和喙锁间隙增加、锁骨上缘与肩峰外上缘弧线不连续则提示肩锁关节损伤［4］。龚晓峰［5］等总结肩锁关节脱位的X线表现：Ⅰ型正常；Ⅱ型关节间隙轻度增宽和半脱位；Ⅲ型有肩锁关节半脱位或脱位，喙锁间隙比对侧增大25~100%；Ⅳ型腋位X线片可见锁骨后移；Ⅴ型损伤时喙锁间隙增100%~300%；Ⅵ型损伤时锁骨远端位于肩峰下或喙突下，喙锁间隙变小或逆转。此外，X线平片受其他因素影响，如投照角度上精准控制较困难，肩锁关节本身存在个体差异，关节间隙变异性较大。
22肩锁关节损伤的CT检查：李从海［14］等对一组病例进行CT检查后，发现其图像能直观的显示肩锁关节的对应关系、细小碎骨片、骨膜撕裂及锁骨远端向后错位的情况，对喙锁间隙和肩锁间隙的测量更为精准。还能显示周围软组织肿胀、模糊及关节囊内积液等征象。CT检查有利于发现脱位并周围骨质损伤，但软组织分辨率不及MRI成像。
23急性肩锁关节损伤的MRI主要征象有：①韧带连续性中断伴韧带内异常高信号；②韧带形态异常，表现为增粗、边缘不规则；③关节囊内积液；④临近皮下脂肪的界限消失，软组织肿胀。［4］但是由于其费用较高，检查时间较长，目前还很难在日常诊疗中广泛应用。
24关于超声检查在肩锁关节损伤中的应用价值，目前报道较少，正常诊疗工作中还没广泛应用。笔者认为此类研究报道还不很充分，关于其作用还有待于进一步研究探讨。
3提高肩锁关节脱位医学影像诊断的思考与探讨
加强对肩锁关节损伤的文献学习与探讨，提高对此的认识。肩锁关节损伤患者在初诊环节中，时有漏诊、误诊发生，引起医疗纠纷。因此摄影医师要仔细了解病情，采用合理体位、良好摄影技术参数进行摄影；初诊两侧同时摄片对比观察有较大意义。应力位摄影可酌情早拍摄。在没有大型设备（如CT、MR）情况下，进行超声检查，以提供软组织及血肿情况，可作为诊断的参考。
参考文献
［1］敖荣广，陈云丰.肩锁关节脱位的治疗［Ｊ］．中国矫形外科杂志，2008,14:10771080
［2］曹来宾.实用骨关节影像诊断学［M］.济南：山东科学技术出版社，1998
［3］王诗波，侯春林.肩锁关节损伤［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（12）：938940
［4］何金梅.肩锁关节损伤的影像诊断进展［J］.郧阳医学院学报，2009，28（5）：528530
［5］龚晓峰，姜春岩.肩锁关节脱位的诊断与治疗［J］.中华骨科杂志，2005，25（4）：240244
［6］包磊.肩锁关节脱位的影像对比研究［J］.湖南中医药大学学报，2011，31（2）：1113
［7］计小东，郑红根.肩锁关节损伤54例临床分析［J］.苏州大学学报（医学版）2003，23（5）：621629
［8］周立波，谢波.新鲜肩锁关节脱位漏诊8例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7（22）：53185319
［9］李峰.肩锁关节脱位X线投照方法探讨［J］.医学研究生学报，2004，17（6）：522524
论文作者:李元锋徐杰
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：关节论文; 损伤论文; 韧带论文; 间隙论文; 影像论文; 锁骨论文; 肩部论文; 《中医学报》2013年8月第23卷供稿论文;