李璐亮
（甘肃省陇西县第一人民医院脑系科 甘肃 定西 748100）
【摘要】 自发性脑室内出血是指除颅脑创伤、动脉瘤、动静脉畸形和脑肿瘤病变等因素，导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征。EVD结合CLD治疗自发性脑室系统出血合并梗阻性脑积水，收到良好治疗效果，值得进一步研究完善，推广应用，为临床治疗的探索提供新的思路。
【关键词】 自发性；脑室出血；脑室外引流；腰大池引流
【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）18-0194-02
自发性脑室内出血是指除颅脑创伤、动脉瘤、动静脉畸形和脑肿瘤病变等因素，导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征。其发病率很高，约占自发性颅内出血的20%～60%。引起出血的病因常见为高血压动脉硬化。根据其出血部位来源分为原发性和继发性脑室内出血。原发性脑室内出血是指出血部位在脑室脉络丛或室管膜下区1.5cm以内的出血，约占脑室内出血的7.4%～18.9%。引起原发性脑室内出血的原因依次为动脉瘤、高血压动脉硬化、烟雾病、脑动静脉畸形、原因不明，其他（肿瘤、梗塞性后出血、寄生虫、血液病）；继发性脑室内出血是指室管膜下区1.5cm以外的脑实质出血破入脑室系统，约占脑室内出血的93%。引起继发性脑室内出血的原因依次为高血压动脉硬化、动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病、颅内肿瘤、原因不明及其他（血液病、肝病、梗塞性后出血）。不同部位的出血穿破脑室的路径不尽相同，蛛网膜下腔的出血，血液可通过第四脑室侧孔和正中孔逆流入脑室系统，丘脑出血多破入第三脑室，壳核出血多破入侧脑室，小脑出血多破入第四脑室，Willis环处动脉瘤破裂出血，血肿可破坏胼胝体咀部而进入第三脑室。一般脑室内出血的自然吸收、消失的时间要比脑实质血肿快，平均血肿消失时间12天，少数需较长时间。血肿可造成脑室系统内脑脊液循环通路的堵塞或者广泛蛛网膜粘连及蛛网膜颗粒阻塞，引起不同程度的急性梗阻性脑积水或者迟发性交通性脑积水。急性梗阻性脑积水多在发病24小时内即出现症状，易引起急性脑疝危及生命；交通性脑积水多在发病后一周左右出现，发病后一个月左右逐渐消退，少数遗有持续性脑积水。脑室内出血特别是严重者形成脑室血肿铸型，则致死致残率极高，可达80%以上，脑积水的发生率也非常高。[1]在此我们讨论的是脑室内出血急性期，如何安全有效地治疗出血及急性梗阻性脑积水的问题，为临床治疗的探索提供新的思路。
1.脑室内出血治疗方法的选择。
脑室内出血的治疗方法是直接关系到病人预后的一个关键问题。脑室内出血的治疗包括内科治疗、脑室穿刺引流术和开颅血肿清除术。其中内科治疗的适应证为：国内分类属于I级的病人；高龄伴有多脏器功能衰竭，脑疝晚期的病人，该疗法效果一般，预后较差。开颅血肿清除术：一般对Ⅲ级病人应考虑血肿清除术，但不同原因的脑室内出血手术适应证及手术方法不尽相同，而且该类手术的临床治疗效果及预后尚存在较大争议，有些部位的手术难度较高，不便于基层医疗单位推广实践。[2]相比以上两种治疗方法，脑室穿刺引流术简单易行、安全有效，并发症少，对各类型的脑室内出血均实用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆无特殊的禁忌症，故凡内科治疗无效或高龄，有心、肺、肝、肾等脏器严重疾患者，以及脑干血肿不能直接手术或脑疝晚期病人，均可应用脑室穿刺引流术。尤其对有急性梗阻性脑积水的原发性或继发性脑室出血病人更为适用。脑室外引流术（EVD）是解决梗阻性脑积水引起颅内压增高的重要手段，通过引流血性脑脊液可迅速缓解颅内压增高的症状，预防致死性脑疝的发生。然而，因为无法长时间保留引流管，脑室外引流术只是暂时性措施。[3]我院脑系科近年对9例中度到重度脑室内出血合并梗阻性脑积水患者，采用在EVD术后结合腰大池持续引流术（CLD）的治疗方法，取得良好效果。
2.具体的临床治疗方法及流程。
选择的9例患者中，男性6例，女性3例，年龄在52～75岁，平均年龄61岁，所有患者均为长期高血压导致脑动脉硬化，基底节区脑出血破入侧脑室及脑室系统后引起梗阻性脑积水。其中2例脑室出血铸型，术前出现脑疝。所有患者均在入院后接受急诊手术，行双侧侧脑室外引流术（额角入路），接入脑室外引流装置。在EVD术后6小时内行腰大池持续引流术。EVD在拔除之前始终保持开放状态，不夹闭，引流装置内最高引流平面保持在孟氏孔平面上15～20cm，起到安全阀的作用，预防腰大池持续引流可能诱发的脑疝。而血性脑脊液主要通过CLD引流。在第一个24小时内，CLD通过调节引流瓶的高度来控制引流量150～200ml/24h。其后根据动态观察头颅CT和患者情况个体化差异，引流量控制在200～300ml/24h。在CLD充分引流血性脑脊液的情况下，分次拔除双侧EVD。首先拔除引流量连续72小时内少于50ml/24h的一侧引流管，拔除之前复查头颅CT证实同侧侧脑室无扩大，并且对侧EVD管位置正确并引流通畅。同样的方法，当剩下的一侧EVD管引流量连续72小时内少于50ml/24h时也考虑拔除，拔管之前复查头颅CT证实该侧侧脑室无扩大，第三、第四脑室无明显血块。在双侧EVD均拔除后，CLD维持原引流速度继续引流血性脑脊液，直到脑脊液中的白细胞数和蛋白含量接近正常时考虑拔除CLD。在拔除CLD之前，通过调整CLD引流装置的高度控制引流量，使每24小时的引流量较前减少50ml，循序渐进，直至引流量逐渐减少到50ml/24h。此时若患者的病情稳定，无意识恶化，头颅CT检查显示脑室系统无扩大，CLD则可以直接拔除，不需行脑室腹腔分流术。减量过程中，如果患者反应变差或者CT复查显示脑室系统较前扩大，则应立即恢复先前的引流量，并考虑择期施行脑室腹腔分流术。
3.治疗的结果。
通过以上流程的治疗，9例患者当中，有2例患者因CLD拔除后脑积水复发，再次行脑室腹腔分流术治疗。其余7例患者的EVD均安全地被单纯CLD所过度取代，未发生枕骨大孔疝或感染，也无须重置脑室外引流。随访6个月结果，2例完全康复（GOS 5分）；3例轻度残疾，可独立生活（GOS 4分）；1例植物生存（GOS 2分）；1例出院后二个月死于肺部感染。
4.讨论
目前自发性颅内出血的治疗方法，传统观念是采取内科治疗，但疗效不满意。一直以来神经外科医生在努力探索外科疗法。到底采用哪种疗法是有争议的，这些不同的意见主要集中在对疗法、疗效的对比，死亡率是否降低，神经功能恢复的可能性及其程度的比较。[4]由于CT问世后大大简化了诊断方法，对颅内出血可以准确地定位并定量，通过CT片可以直接了解出血情况并且判断预后，如果再结合病人临床表现即可确定应采取的对策。因此，目前对于手术治疗及其指证的认识已经渐趋一致。手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列病理性变化，打破危及生命的恶性循环。但是基于不同资料，不同单位，对手术指征的选择不完全相同。因此，所获治疗效果大相径庭，且无法比较。根据我们的经验，认为凡病情迅速恶化，血压、呼吸需药物及人工维持，均不应考虑手术。无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果都好；已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科保守治疗；深度昏迷、双瞳散大，生命征趋于衰竭者，内、外科治疗效果均不理想。[5]本研究治疗组病例，均为脑动脉硬化所致自发性脑出血破入脑室系统，引起急性梗阻性脑积水，极易发生致命性脑疝，脑室外引流是挽救生命的紧急必要措施，但缺点是不能长期带管引流，且有颅内感染、活动性出血病例在引流后出现血肿量骤增等缺点。EVD结合CLD治疗自发性脑室系统出血合并梗阻性脑积水，可以明显缩短引流治疗的时间，使颅内出血短期内消失，一定程度上避免了单纯EVD导致的颅内感染、迟发性交通性脑积水等并发症。最后指出，本研究因缺乏足够多的病例样本，无法得出循证医学结论，期待在高质量、大样本、多中心的随机对照试验的基础上继续研究。但是从本治疗组小范围内收到良好治疗效果的事实来看，值得进一步研究完善，希望引起临床工作者们足够的重视，以期推广，造福病患。
【参考文献】
[1]王忠诚.神经外科学.第一版.武汉：湖北科学技术出版社，1998:686-694
[2]丁育基.颅脑重症与手术并发症的临床处理.第一版.北京：北京出版社，2002:664-677
[3]肖志强.腰大池置管治疗蛛网膜下腔出血的疗效分析[J].中国卫生产业，2013，（9）：165-167
[4]王俊敏.腰大池置管持续外引流在神经外科的应用体会[J].世界最新医学信息文摘，2014，14（29）：199
[5]刘玉光，秦勇.自发性脑室内出血.第一版.济南：济南出版社，1992:1-110
论文作者:李璐亮
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第18期
论文发表时间:2016/6/24
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