唐先俊
南京医科大学明基医院 呼吸科 215000
壹、前言
流感病毒是一种急性呼吸道传染病，具有潜伏期短、传染性强、传播速度快，主要是飞沫传播。严重流感病毒性肺炎病理改变以出血、严重气管支气管炎症和肺炎为主，伴随有纤毛上皮细胞脱落、纤维蛋白渗出、炎细胞浸润、透明膜形成、肺泡和支气管上皮细胞充血、间质性水肿、单核细胞浸润的病理改变。后期改变还包括弥漫性肺泡损害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮细胞再生，甚至是组织广泛的纤维化。
贰、背景介绍
本篇个案是流感病毒合并呼吸衰竭又发生气胸的呼吸机策略，因为重症肺炎合并呼吸衰竭又发现气胸，使用PEEP可以改善氧合，但又加上气胸，所以使用PEEP需要更谨慎，个案经过1个月训练后成功拔管。
叁、病例介绍
一、基本资料
姓名：刘**，男性，年龄18岁，未婚，入院日期2016年12月28日，出院日期2017年1月18日。
二、过去病史
患者平素体健
三、现在病史
主诉发热4天且有呼吸困难现象。患者因发烧咳嗽先到当地医院输液治疗但效果不佳仍持续发热且四肢无力，于2016年12月25日夜间出现呼吸困难且意识不清送至当地医院治疗，因为Spo2 60% 为I型呼吸衰竭给予气管插管治疗给予抗感染治疗3天后无明显改善。于2016年12月28日收入我院进一步治疗，转至我院，血液常规白细胞（WBC）18.99×109 /L、中性粒细胞17.32×109 /L、C 反应蛋白149.51 mg/L，胸片呈现两侧多发感染，初步诊断重症肺炎（病毒性），并送口咽检测结果为流感病毒核酸阳性（H3N2）。
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四、住院治疗经过
重症肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭并呼吸机辅助呼吸给予奥司他韦抗病毒，亚胺培南及替考拉宁抗感染及制酸镇静，因I型呼吸衰竭且shunt：20%，，呼吸模式为Bipap/assist，P high24 cmH2O并把peep上调到9 cmH2O，Fio2才可以调到40%，TV大约在450-500 CC，2016/12/30发生呼吸困难右下肺听不到呼吸音，脉氧下降，紧急追踪胸片且结果是气胸左侧压缩40%并紧急置入左侧胸管，右侧压缩10%，重新设定P high18 cmH2O，PEEP压力6 cmH2O，Fio2设定55%-70%，发热是断断续续出现，2017/1/1的痰培养为黄色葡萄球菌，MRSA并持续替考拉宁抗感染治疗，留咽试子及血标本送疾控中心仍病毒阳性，患者的氧合仍不稳定，需要高氧 >Fio2：50%使用，PEEP设定3-6之间调整，高氧使用15天后氧合渐渐稳定，呼吸次数逐渐稳定<30次/分，意识清楚，生命体征稳定于2017/01/22开始执行呼吸训练在2017/01/23拔除气管插管，2017/01/24拔除左侧胸管。
呼吸治疗问题及处置
1、气体交换障碍：患者为Ⅰ型呼吸衰竭 shunt：20%，肺微血管灌流正常但是有某些肺泡通气缺乏，所以上调PEEP 9 cmH2O，主要让换气差的肺泡重新扩张，改善氧合并下调Fio2 40%。
2.肺部扩张不全：患者呼吸喘且SPO2下降，听诊呼吸音左侧听不到呼吸音，紧急追踪胸片结果为气胸并放置左侧胸管，这段时间PEEP先暂时下调到3 cmH2O，维持生理性的PEEP，待胸管放置好在根据胸管的水泡给予适当的PEEP维持肺泡复张
3.呼吸道阻力：痰液性质从白稀少量到淡黄中量，Raw：10-15 L/Sec并加强抽及震动排痰以降低呼吸道阻力，减少呼吸道的分泌物。并教导深呼吸运动。
4.每分钟换气量大：患者有时会有每分钟换气量10-13 L/Min，在过程中发热也会断断续续出现，维持适当的压力满足病人的换气量，使得呼吸次数<30次/分。
5.讨论
年轻男性为病毒性肺炎合并呼吸衰竭和气胸，shunt：20%是需要PEEP把肺部打开，但又发生气胸，这时的压力不宜过高要减少肺部损伤，此患者是双侧气胸，因为右侧气胸10%并未放置胸管，胸管放置左侧。在临床这样的状况很难，因为病人持续正压使用对于右侧的气胸是否会加重进而影响病人的呼吸系统，呼吸机压力的给予也需时时观察及测量平台压，病人氧合下降的过程中常常在思考是否还要加PEEP，改善肺部气体交换，但又要考虑右侧气胸也要观察左侧胸管的功能及肺部扩张情形。
6.结论
本个案是重症肺炎合并呼吸衰竭和双侧气胸，使用最高是PEEP 9 cmH2O，随后因气胸下调PEEP 3 cmH2O，这段时间的平台压15-20 cmH2O，肺的弹性系数35-45 cc/ cmH2O，双侧气胸整个过程使用生理性PEEP，目的减少肺部再次损伤。气胸不是不能使用PEEP而是要根据胸管水泡的状况调整PEEP，临床较少见是双侧气胸只有一侧胸管时PEEP的增加就必须仔细评估，本个案是只用生理性PEEP加强抽痰，减少呼吸道阻力，在呼吸机使用28天候拔除气管插管使用氧气面罩。
参考文献：
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[2]Charlies Strange，undamentals of respiratory care，Mosby 2003：511-513
[3]Balkan Med J，Kubilay Demirağ et al. Recurrent Spontaneous Pneumothorax during the Recovery Phase of ARDS Due to H1N1 Infection. Balkan Med J 2013；30：123-5.
论文作者:唐先俊
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月18期
论文发表时间:2018/8/24
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