（四川省人民医院心内一科 四川成都 610000）
【摘要】目的：总结经皮左心耳介入封堵术预防脑血管事件围手术期的护理经验。方法：回顾性分析2014年2月～2016年6月在四川省人民医院心内科行经皮左心耳封堵术治疗的70例心房颤动患者围术期的护理情况，包括:术前准备、术中生命体征及ACT的观察、生命体征及患者综合管理、可能发生的并发症护理等护理内容。结果：1例病人左心耳发生术中穿破，1例发生心包填塞；1例发生封堵器脱落。通过严密监护和有效护理，67例房颤患者术后恢复良好。术后2h、24h及3d行经胸超声心动图检查，确认无心包积液或封堵器脱落等情况。术后随访3个月，2个月复查食道超声。未出现死亡(心源性或非心源性)、致死性或非致死性恶性心律失常、急性心包填塞、脑血管意外和其他需要紧急住院治疗的植入器械相关事件的MACE事件。结论：在经皮左心耳封堵术围手术期，严密观察和有效护理有助于心房颤动患者术后的恢复，为降低术后并发症和提高手术成功率提供支持。
【关键词】心房颤动;经皮左心耳封堵术;护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）17-0155-02
【Abstract】Objective To summarize the left percutaneous interventional closure to prevent the perioperative nursing experience of cerebrovascular events. Methods A retrospective analysis in February 2014～June 2016 in sichuan province people's hospital of left heart suffer with closure treatment of 70 cases of perioperative nursing in patients with atrial fibrillation, including: preoperative preparation, intraoperative vital signs and ACT of observation, vital signs, and integrated management, the possibility of complications in patients with nursing care content, etc. Results 1 case left patients intraoperative wear out, 1 case of cardiac tamponade. Closure and one off. By closely monitoring and effective nursing, 67 cases recovered well postoperatively in patients with atrial fibrillation. 2 h, 24 h after surgery and 3 d via thoracic echocardiography, confirm inadvertently fall off package effusion or closure, and so on and so forth. Postoperative follow-up of 3 months, 2 months review of ultrasound of the esophagus. Does not appear (cardiac death or cardiac), fatal or nonfatal malignant arrhythmia, acute cardiac tamponade, cerebrovascular accident and other need emergency hospitalization MACE events of implanted devices related events. Conclusion Left in percutaneous closure perioperative, close observation and effective nursing is helpful to the recovery of postoperative atrial fibrillation (af), in order to reduce postoperative complications and improve the success rate of surgery
【Key words】Atrial fibrillation; Left percutaneous closure; Nursing
心房颤动患者具有较高的血栓栓塞发生风险[1]。血栓栓塞并发症是致死、致残的重要原因。口服抗凝药物是预防心房颤动患者血栓栓塞事件的有效治疗方法。然而，口服抗凝药物有效治疗窗窄，出血风险高，需长期监测国际标准化比值（INR）而导致患者依从性差，增加医疗花费；另外，对于少部分患者，存在口服抗凝剂禁忌。研究表明，心房颤动患者的血栓90%来自左心耳[2]。左心耳封堵术（percutaneous closure of left atrial appendage，PCLAA）是通过封堵或结扎左心耳来预防心房颤动血栓栓塞（尤其是缺血性卒中）的方法。由于创伤小、闭塞成功率高、并发症相对较少，PCLAA作为一种替代治疗用于预防心房颤动患者血栓栓塞事件[3]。我院于2014年2月，开始临床应用Watchman左心耳封堵器置入术。相较于其它介入治疗，左心耳封堵技术复杂，需要较多的护理配合及护理。
左心耳是一个带钩的长管状结构，心耳壁由梳状肌形成小梁，小梁间有缝隙。左心耳和左房腔之间有一直径10～40mm的颈，位于左上肺静脉和二尖瓣瓣环之间，冠状动脉回旋支靠近左心耳开口基底部。左心耳独特的钩状结构以及内膜面丰富的肌小梁易于造成血流淤滞；房颤患者心腔内径增大和左心耳心内膜纤维化等都是血栓形成的诱发因素。非瓣膜病房颤患者左房血栓90%以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。
左心耳封堵器（PLAATO和WATCHMAN）的基本结构相似。自膨胀镍钛记忆合金笼状结构支架的外面包被可扩张的高分子聚合物膜，镍钛合金支架的杆上有锚钩（类似鱼钩上的倒刺），可以协助装置固定在心耳中以免脱落。高分子聚合物膜可以封闭左心耳心房入口，隔绝左心耳和左房体部，防止血流相通。封堵器置入后，左心房内皮细胞会在高分子聚合物膜表面爬行生长，一段时间后形成新的内皮。封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和释放导管释放。经皮左心耳封堵治疗系指使用特制的封堵器使LAA闭塞，从而达到预防心房颤动血栓栓塞目的，是近年来发展起来的一种创伤较小的操作简单、耗时较少的治疗方法，目前许多学者致力于应用该技术预防心房颤动血栓栓塞的研究，并取得了很大的进展。
左心耳封堵装置封堵示意图
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年2月至2016年6月70例行左心耳封堵的非瓣膜性心房颤动患者，其中男43例，女27例，年龄35～75岁，平均（65.2±2.7）岁，2例合并扩张性心肌病、心力衰竭，3例合并高血压、脑梗死，4例合并糖尿病、3例合并肾功衰、1例合并脑出血，均无长期服用华法林抗凝治疗的基础疾病。CHADS2-VAS评分是非瓣膜性心房颤动患者脑卒中一级预防风险评估方法，包括心力衰竭1分、高血压1分、年龄≥75岁2分、糖尿病1分、既往脑卒中或一过性脑缺血发作2分、血管疾病1分、年龄65～74岁或女性患者1分，共9分，CHADS2-VAS评分≥2分为高危栓塞风险。
1.2 手术适应证
（1）非瓣膜病持续性心房颤动患者；（2）年龄大于18岁；（3）具有脑栓塞高危风险，CHADS2-VAS评分≥2分，HAS-BLED评分≥3分[4]，可长期服用阿司匹林和氯吡格雷，具有口服华法林禁忌证或不愿长期服用华法林。
1.3 手术方法
手术在全麻下进行，整个过程需食管超声心动图辅助操作，经股静脉行房间隔穿刺成功后，行左心耳造影，根据造影图像测量左心耳直径和深度，并与食管超声心动图测量结果比较，选择大小合适的watchman封堵器进行封堵，同时全身肝素化，精确定位并经食管超声心动图及左心房造影确定无残余漏后释放封堵器。术后常规复查X线胸片、食管超声心动图，观察封堵器位置、形态变化。术前、术中、术后均给予患者综合的护理措施。
1.4 结果
结果1例病人左心耳发生术中穿破，1例发生心包填塞；1例发生封堵器脱落。67例患者成功行左心耳封堵术，术后常规复查封堵器位置良好，无移位、脱落，无血栓形成，无其他术后并发症发生，随访过程中无栓塞、出血事件发生。
2.术前准备
术前需对患者多项生命体征及机体指标进行严格管理：①术前禁食6～8h:术前禁食时间过长可导致脱水，左房压力降低，容易影响左心耳测量，也可能增加空气栓塞可能；②植入前行经食道超声心动图前，可外周补液，直至左房压力达10mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③术前华法林控制INR≥1.5；④术前应用华法林时，严密监测出血情况；⑤术前进行适应证、禁忌症、手术风险和获益评估。
3.术后观察与护理
3.1 并发症的观察及护理
左心耳封堵的并发症大致分两类：一类是经皮介入治疗相关的并发症，包括血管穿刺并发症、心包积液、心包填塞等。一类是与封堵相关的并发症，包括脑卒中、封堵器脱落栓塞、封堵器血栓形成等。
3.2 术后患者入住CCU，常规安置心电监护仪，密切观察心率及心律变化，术后2小时，15～30分钟测血压，2小时后每一小时测血压一次，保持清醒，平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，床旁备好吸痰器，并处于功能位，绝对卧床休息24小时，右下肢制动，避免过早活动后引起伤口出血。6小时后进水无呛咳后可进流质饮食，逐渐过渡到软食，再到普食。
3.3 心包积液/心包填塞
是左心耳封堵最常见也是最严重的并发症，与一般的介入操作和封堵过程相关，常见原因是房间隔穿刺时刺破心包、鞘管操作不当、封堵器多次调整位置、封堵器在左心耳内放置过深所致。少量心包积液无需特殊处理，一般可自行吸收。若患者突发呼吸困难、烦躁、胸闷、意识模糊或丧失，心率血压快速下降，脉压差过大，颈静脉怒张，应警惕急性心包填塞发生，护士应立即配合医生积极抢救，协助患者取半卧位或前倾坐位，控制输液速度，行紧急心包穿刺引流，必要时配合医生行开胸手术。我院发生了一例心包填塞。病人死亡。
3.4 低血压和恶性心律失常
术后心电监护8～24h，密切观察患者心率、心律、血压的变化，以及时发现低血压、恶性心律失常等情况。术前禁食时间不宜太长，禁食、禁饮4～6h，术后鼓励患者适量进食和饮水，防止血容量不足引起低血压。本组3例术后11h排尿后血压降至70/34mmHg，床边Ｂ超未见心包积液、排除腹膜后血肿，考虑为患者站起排尿后下肢血管扩张血容量不足引起低血压，予静脉推注多巴胺、加快补液、等处理后血压恢复正常。
3.5 穿刺处出血或血肿
左心耳封堵患者术前术后均需使用抗凝剂预防血栓，术中也需大量使用肝素。股静脉穿刺鞘管直径较粗、穿刺时不慎刺破股动脉、拔除鞘管后压迫位置不当、下肢过早活动等均可引起穿刺处出血或血肿。应加强巡视，做好宣教，反复告知患者制动的目的及重要性，定时观察伤口渗血情况、足背动脉搏动情况、术侧肢体皮温肤色是否正常，发现问题及时处理。有1例出现股静脉渗血，予延长加压时间，渗血停止，未形成血肿。
3.6 封堵器脱落
是左心耳封堵术后比较严重的并发症之一，术后应及时询问患者有无头痛、胸痛、腰痛、腹痛、四肢痛等周围脏器栓塞症状，同时为了避免封堵器脱落，告知患者术后3个月内避免剧烈活动，分别在术后3天、1个月、3个月、6个月复查心脏彩色超声，直至封堵器内皮化。若怀疑封堵器脱落，需听诊杂音，同时行食管超声心动图检查，确定脱落应及时行外科手术或经股动脉逆行应用圈套器经皮取出。本组发生1例封堵器脱落，并发急性肾功衰，予以透析纠正肾功衰及外科手术配合下取出封堵器，经过医生及护士的精心护理下，该患者于2016年6月20日顺利出院。
4.小结
经皮左心耳封堵术可以替代华法林治疗预防非瓣膜性房颤血栓，为血栓栓塞高危房颤患者带来一种新的安全有效的非药物治疗方法。护理人员熟悉经皮左心耳封堵术可能发生的并发症并实施预见性护理，可以减少其并发症的发生，提高手术成功率。
【参考文献】
[1]马长生,高凌云.心房纤颤患者脑卒中的预防-抗凝[J].心肺血管病杂志，2010，29:245-247．
[2] Aberg H，Atrial FI．A study of atrial thrombosis and systemic embolism in a necropsy material．Aeta Med Scand,1969,185:373-379．
[3]陈忠秀，白文娟，饶莉．经皮左心耳封堵术预防心房颤动患者血栓栓塞的研究进展[J].中国介入心脏病志,2013,21:248-250．
[4]卞金有．预防口腔医学(第4版)［M］．北京:人民卫生出版社，2003.163-169．
论文作者:刘雪梅,余小林
论文发表刊物:《心理医生》2016年17期
论文发表时间:2016/10/17
标签：心耳论文; 患者论文; 术后论文; 心包论文; 心房论文; 栓塞论文; 并发症论文; 《心理医生》2016年17期论文;