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【摘要】目的：探讨严重面颈部瘢痕挛缩患者手术的麻醉处理。方法：选取2014年10月-2016年10月期间收治的严重面颈部烧伤痕挛缩畸形的患者30例手术治疗麻醉处理方法资料进行分析。结果：30例患者手术平均时间为160±30min，行气管内插管，必要时用口咽或鼻咽通气道，维持气道通畅，顺利完成手术。结论：烧伤可能导致头面部严重瘢痕挛缩，造成小口畸形、颏胸粘连，完成气管插管也十分棘手。
【关键词】面颈部瘢痕挛缩；手术修复，麻醉处理
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）23-0088-02
全颜面都烧伤后，颜面组织、器官遭受破坏或造成缺损，增生性瘢痕及瘢痕挛缩引起器官移位，导致颜面部严重毁容性畸形。由于面颈部瘢痕厚，局部浸润麻醉的效果不佳；通常须采用全身麻醉[1]。全身麻醉最大的顾虑是呼吸道难于维持通畅，而行气管插管又有很大的困难，故在麻醉和呼吸道管理中必须引起高度的重视。选取2014年10月-2016年10月期间收治的严重面颈部烧伤痕挛缩畸形的患者30例手术治疗麻醉处理方法资料进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的30例患者，其中男23例，女7例，年龄5～39岁，平均13±2.5岁。病史：1.5～18年，平均4.5±1.5年。ASA分级：I～II度插管困难9例，Ⅲ度插管困难14例，IV度插管困难7例。
1.2 方法
1.2.1清醒气管插管 如果估计患者在气管插管前给予全身麻醉难于保持呼吸道通畅，则需要采用清醒气管插管，如完全不能张口或颏一颈一胸瘢痕粘连导致头颈活动严重受限的患者。为了获得较为完善的咽喉部表面麻醉，除经口或经鼻喷雾2％利多卡因外，还可进行利多卡因雾化吸入，在可能的情况下，应行环甲膜穿刺给药，良好的咽喉表面麻醉是清醒气管插管操作成功的关键。
1.2.2麻醉诱导方法的选择
1.2.2.1静脉快速麻醉诱导法：对张口不受限，面颊部无畸形，颈部伸屈自如以及呼吸道不难保持通畅的患者，可采用此法。给患者至少吸入高浓度氧5min，然后静脉注射25％硫喷妥钠或丙泊酚等，使患者意识消失，静脉注射琥珀胆碱15mg/kg，患者自主呼吸消失后即可进行气管插管操作。
1.2.2.2静脉慢麻醉诱导法：如果手术前估计患者在气管插管前给予全身麻醉呼吸道尚能维持通畅，如张口部分受限，颈部存在瘢痕但头颈部尚能部分后仰和下颌能够被满意托起的患者。可在预氧后静脉注射小剂量硫喷妥钠、羟丁酸钠或丙泊酚等，使麻醉达一定深度又能保持自主呼吸，此时可在表面麻醉下进行气管插管。此方法不仅可减轻患者的恐惧及不良刺激，而且麻醉可达一定的深度，有利于气管插管操作的完成[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但要注意保持患者呼吸道通畅，并需持续监测SpO2，如果气管插管操作中SpO2低于90％，应及时给予高浓度的氧或进行辅助呼吸。
1.2.2.3吸入麻醉诱导法：适应证同静脉慢麻醉诱导法。手术前除应用足量的颠茄类药物外，为缩短麻醉诱导时间和减轻吸入麻醉药气味的刺激，还可肌内注射冬眠合剂。常用的吸入麻醉药物有安氟烷、异氟烷和七氟烷，尤其是七氟烷，能快速在体内达到有效浓度。吸入麻醉诱导中宜采用高流量半紧闭法，面罩应紧贴患者面部。随麻醉加深，患者下颌可能松弛，舌根后坠，应托起下颌，必要时辅助呼吸。当患者反射消失，麻醉深度相当于Ⅲ期2级，即可在表面麻醉辅助下进行气管插管操作。切忌在浅麻醉下进行气管插管操作或刺激咽喉部，以避免诱发呕吐和喉痉挛。
2.结果
手术方式中层厚此片植皮术16例，带神经血管速皮瓣移植术14例，手术时间65～320min，平均160±30min。预测插管无困难者，静脉快速诱导，经口明视插管法9例。预测插管困难Ⅲ～IV级者，保持患者自主呼吸存在，经鼻表面麻醉下明视或盲探插管法21例。行气管内插管，必要时用口咽或鼻咽通气道，维持气道通畅，顺利完成手术。
3.讨论
在严重面、颈部烧伤瘢痕挛缩畸形的患者，气管插管操作是麻醉处理的关键，此类患者的气管插管操作可相当困难。烧伤后瘢痕挛缩导致的小口畸形和张口受限可使直接喉镜操作和声门显露发生困难，有时甚至不可能。严重颏一颈一胸瘢痕粘连所致的头颈部活动受限，可使直接喉镜下气管插管操作所需的各轴线重叠发生困难，从而不能满意地显露声门。严重颈部瘢痕挛缩或皮肤扩张器置入，可使喉外部压迫操作和逆行引导气管插管操作发生困难，甚至不可能。面颈部瘢痕挛缩患者同时合并有可导致困难气管插管的其他原因，如小颌、短颈、牙齿和面部发育异常及颈椎强直等。
烧伤瘢痕所致的面部形态改变或面颊部软组织缺损，可使全身麻醉诱导时的面罩放置和密闭发生困难。另外，烧伤后瘢痕增生所致的面部凹凸不平亦可使面罩通气发生困难。口鼻部烧伤瘢痕挛缩导致的小口畸形或鼻孔闭锁可使面罩通气和插入口咽、鼻咽通气道发生困难[3]。手术前用药应慎重、合理，以避免发生抑制呼吸而加重呼吸困难。麻醉前应做好抢救用具、药品以及输血等准备工作。采用经鼻气管插管的患者，除选择合适型号的鼻气管导管外，气管插管前还应常规在鼻腔内滴注血管收缩药和适当润滑鼻气管导管的前端，鼻气管导管进入鼻腔后还应根据解剖方向向前推进，不能用暴力推送。选用麻醉医师最熟悉的麻醉方法，尽可能减少对呼吸道的刺激，要求麻醉平稳，手术后清醒快，恶心、呕吐等并发症反应轻。麻醉诱导时应严密观察，加强监测，防止缺O2和CO2蓄积；手术中维持合理的麻醉深度，一般不需很深，可使用肌肉松弛药控制呼吸。如果气管插管操作中患者的口咽部黏膜出血严重，应暂停气管插管操作，并及时清理口咽部血液，以免造成误吸和呼吸道梗阻；对于明显的出血点，可用蘸有血管收缩药的棉球涂擦或进行压迫止血，鼻腔黏膜出血可滴入血管收缩药；明显的口唇裂伤应及时给予缝合。麻醉诱导中发生的喉痉挛多因麻醉效果不满意、反复试行气管插管操作、分泌物刺激等引起，停止气管插管操作、给氧、托起下颌、加深麻醉和及时清理口咽部分泌物等措施多能将其有效缓解。对于气管插管中发生口、咽、喉创伤并发症的患者，气管插管后应立即清除气管内的血性分泌物，并静脉滴注氢化可的松(100～200mg)或地塞米松(10～20mg)；手术中维持麻醉平稳，防止呛咳、呼吸激动和PaCO2过高，并加用人工鼻吸入湿化气，防止呼吸道黏膜干燥。必要时适量应用抗生素。如果困难气管插管的原因经手术矫治已消除，预计拔管后呼吸道管理不再困难，可按常规拔管进行处理。最简单的方法是在拔管前用直接喉镜检查口咽部结构，如果可清楚看见气管导管进入声门的位置，示再次气管插管无困难。
【参考文献】
[1]李文硕主编．烧伤麻醉学[M].天津：天津科学技术出版社，2001．319.
[2]庄心良等主编．现代麻醉学[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2003．479.
[3]李丹亚，胡振快，陈石海.小儿烧伤疤痕小口畸形矫形手术麻醉处理[J].广西医学，2004，26(9):1378-1379.
论文作者:王冬梅
论文发表刊物:《心理医生》2017年23期
论文发表时间:2017/9/12
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