【摘要】 目的：对于连续性肾脏替代（CRRT）并联体外膜肺氧合(ECMO)治疗的患者，设定不同的抗凝目标，比较抗凝效果及不良反应。方法：将2014年12月—2018年5月在南方医科大学顺德医院重症医学科，并联CRRT和ECMO治疗患者40名，根据抗凝目标分为两组（A组ACT 180～200s，B组ACT 200～220s）。对两组间抗凝效果（ECMO管道血栓开始形成时间、膜肺和CRRT管道的使用寿命）以及患者并发症（下肢血栓发生率及出血发生率）进行比较。结果：A组ECMO管道血栓形成时间较B组短（33.11±7.45h VS 46.67±12.30h，P＜0.05）。A组CRRT管道使用时间较B组短（24.13±10.09h VS 49.63±28.77h，P＜0.05）。两组均无ECMO管道堵塞。A组7例并发伤口出血，而B组10例伤口出血，组间无统计学差异。结论：CRRT与ECMO并联支持治疗患者，ACT目标在180～220秒间，ECMO、CRRT均能顺利运转。在权衡患者出血风险，适当延长ACT时间，有利于延长CRRT寿命。
【关键词】 体外膜肺氧合；连续性肾脏替代；抗凝
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）29-0023-02
Anticoagulation strategy for continuous renal replacement therapy combining with extracorporeal membrane oxygenation
Lu Jianhai, Lin Jingcheng, Su Yongpeng, Zhou Zhujiang, Liu Changzhi, Zuo Liuer(Corresponding author).
* Department of Intensive Care Unit, Shunde Hospital, Southern Medical University, Foshan,Guangdong 528300, China
Corresponding author:Zuo Liuer,Email:13500276597@163.com
【Abstract】Objective To evaluate the anticoagulation strategy in patients receiving continuous renal replacement therapy(CRRT) combining with extracorporeal membrane oxygenation(ECMO). Methods All 40 patients treated in intensive care unit of shunde hospital of southern medical university from December 2014 to May 2018 with CRRT and ECM0 were enrolled in this study and divided into two group by target activavted clotting time (ACT): A group for 180~200s and B group for 200~220s.The devices status and complications of patients were analyzed among two groups. Results NO obstruction of ECMO occured in two groups. Thrombosis in ECMO equipment occured earlier in group A than group B, as well as the utility time of CRRT was shorter in group A. Complications: Of 19 cases in group A, cannula site bleeding occurred in 7 patients, thrombosis of lower extremity arteria in 1 patient. In group B with 21 cases,10 patients suffered cannula site bleeding and 1 had thrombosis of lower extremity arteria. Conclusions ACT between 180 and 220s would well for ECMO device. But for CRRT,the longer ACT would be better in the patients with low risk of bleeding.
【Key words】Extracorporeal membrane oxygenation; Continuous renal replacement therapy; Anticoagulation
体外生命支持系统作为一种新的生命支持技术，部分替代衰竭器官，为抢救和治疗急危重症患者赢得时间和空间[1, 2]。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）部分替代肾脏功能；体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）部分替代心肺功能，两者均是体外生命支持系统的重要组成部分[3]。将两者有效并联，不仅降低CRRT独立置管带来的风险，也为更高级、更复杂、多器官功能支持的生命支持技术发展奠定坚实的基础[4]。在支持治疗的过程中，由于血液与非生物成分物质接触，在局部迅速产生凝血反应，同时机械挤压力和剪切力加重凝血的反应[5]，因而有效的抗凝成为两者并联运转的重要前提。目前，国内外对于CRRT和ECMO各自抗凝要求均有明确的指导意见，而CRRT并联ECMO后，其抗凝研究却少有报道。本院近几年来对此进行研究，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2014年12月—2018年5月在南方医科大学顺德医院重症医学科，纳入需要同时行CRRT及ECMO治疗的患者。纳入标准：因难治性心源性休克、重度呼吸衰竭、难治性心跳骤停患者需要ECMO支持，同时合并急性肾功能衰竭，需要联合CRRT。排除标准：（1）存在严重凝血功能障碍（ACT值大于230S）或存在抗凝禁忌；（2）对肝素过敏；（3）并发肝素诱导性血小板减少症；（4）治疗过程中并发严重出血或栓塞事件，需终止试验；（5）ECMO支持时间小于24小时。
共纳入40例，其中男性28例，女性12例，年龄12～81岁，急性心肌梗死14例，心脏骤停7例，急性暴发性心肌炎5例，急性肺栓塞3例，应激性心肌病3例，先天性心脏1例，急性呼吸窘迫综合征7例。
本研究符合医学伦理学标准，经院内伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。
1.2 CRRT与ECMO的连接
1.2.1设备 CRRT使用贝朗公司的管道及滤器。ECMO使用Maquet公司的离心泵、氧合器、管道、导管及穿侧附件，动脉导管为15～17Fr，静脉导管为19～21Fr。
1.2.2血管通路的建立与连接 使用超声引导下经皮穿刺或半切开直视下切开置管，动静脉导管接入ECMO管道，实施V-A或V－V模式转流。CRRT与ECMO的并联方式为：CRRT引血端在ECMO回路的离心泵后、氧合器前，回血端在氧合器后。
1.3 抗凝管理
将入选病例随机分成两组，设定两个不同的ACT目标值，A组180～200s，B组200～220s。采取普通肝素全身抗凝，从中心静脉通道微量泵持续给予普通肝素。起始时肝素负荷剂量为25～100U/kg/h，定期监测ACT水平，抽血部位为CRRT管路静脉端。在CRRT并联ECMO前，以及并联后前4小时每小时检测ACT，根据ACT结果调整肝素剂量，肝素调整幅度为125～250u/次。ACT稳定后，每4小时检测ACT。每次调整肝素1小时后复查ACT，直至ACT稳定。
1.4 数据的采集与统计学分析
收集纳入患者一般资料，ECMO管道血栓开始形成时间（每小时观察管道情况）、膜肺和CRRT管道的使用寿命（排除主动撤除CRRT的数据）、出现下肢血栓、出血并发症情况，以探讨CRRT并联ECMO中的抗凝目标。计量参数用均数±标准差（x-±s）表示。两组间计量资料比较用t检验，两组间计数资料比较用Fisher精确检验。P＜0.05，差异有统计学意义。用STATA14.0软件进行数据分析。
2.结果
2.1 两组患者一般资料
A组患者19例，B组患者21例。B组有一例并发下肢及口鼻腔严重出血而终止研究。两组间患者的ECMO运行模式、置管方式、ECMO支持时间、撤机成功率、生存出院率均未见统计学差异，见表1。
2.2 两组间设备使用情况比较
A组的ECMO管道血栓形成时间较B组短（33.11±7.45h VS 46.67±12.30h，P＜0.05），具有统计学差异。同样，A组CRRT管道使用时间较B组短（24.13±10.09h VS 49.63±28.77h，P＜0.05），具有统计学差异。两组间均未因ECMO管道堵塞而更换ECMO管道，见表2。
表2 两组设备使用情况
3.讨论
据报道，50%以上的ECMO患者合并急性肾功能衰竭[6]，其中36～43%需要同时接受CRRT支持治疗[7]。因此，将两者能安全、有效的并联在一起，具有重要意义。合并急性肾功能衰竭的接受ECMO支持患者，常合并容量超负荷，CRRT支持治疗利用半透膜弥散与对流原理，不仅能为患者清除多余水分，强化容量管理，还可清除部分炎性介质。两者联合，快速优化血流动力学，稳定内环境状态。在设备硬件方面，CRRT管道与ECMO接口可直接相连，具备并联的条件。如把两者并联相接，将有利于减少CRRT独立置管所增加的风险，如感染、出血、损伤组织、深静脉血栓等。研究证明，当同一部位反复穿刺置管三次时，置管相关并发症发生率将增加6倍[8]。Han等的荟萃分析显示，CRRT与ECMO并联支持治疗安全、有效[9]。在两者连接后，虽然在CRRT导管中红细胞的挤压力和剪切力将增加，溶血发生率轻度增加，游离血红蛋白浓度上升，但是并不影响肾功能恢复和预后[10]。在连接方式上，与串联相接比较，并联有助于精确液体管理[11]，同时降低护理工作量[12]。
ECMO与CRRT的抗凝要求各异。最新的国际体外生命组织操作指南（2014版）指出，ECMO患者使用普通肝素抗凝，使ACT维持在180～220s。根据《连续性肾脏替代治疗标准操作规程（2010版）》指示，CRRT的抗凝目标为，ACT维持于治疗前的1.5～2.5倍。然而，在两者并联后，对抗凝的安全性和有效性的相关研究，国内外均少有报道。
本研究显示，CRRT与ECMO并联支持治疗，ACT目标维持于180～220秒，安全、有效。在设备方面，B组的ECMO导管血栓形成时间较A组长，而CRRT管道寿命也更长，具有统计学意义。可见，ACT维持于相对较高水平，能有效延长设备寿命。ECMO为密封的高流速系统，管道内壁均有肝素涂层，自身具有一定抗凝效果。一旦并发ECMO管道堵塞，对患者可能是灾难性，危及生命。而CRRT为非肝素涂层管道，血流流速相对较慢，相比之下，抗凝要求可能较高。在两组患者中，ECMO支持时间为38.92～443.17小时，虽然ECMO体外循环管道并发血栓形成，但均未影响膜肺功能及寿命，也未因管道堵塞而引起患者循环状态波动。然而，对于CRRT管道寿命来说，ACT适当延长，更为有利。对于患者来说，ACT延长，可能增加出血风险。相反，ACT偏短，将可能增加下肢栓塞风险。从研究数据显示，B组并发出血的发生率较A组高，但未见统计学差异，考虑与样本量相对较少相关。另外，两组并发一例下肢血栓形成，可能与抗凝不足以及多次穿刺，损伤血管有关，但并没有造成严重下肢并发症。本研究纳入的样本量相对较小，在后续的研究中需要扩大样本量，以进一步明确不同抗凝目标的临床意义。
综上所述，CRRT与ECMO并联支持治疗患者，ACT在180～220秒间，ECMO均能顺利进行。在权衡患者出血风险，适当延长ACT时间，有利于延长CRRT寿命。
【参考文献】
[1] Zhou Y P,Shi J Y,Wang F,et al.Continuous renal replacement therapy combined with extracorporeal membrane oxygenation for pediatric cardiopulmonary failure[J]. Zhonghua Er Ke Za Zhi, 2018,56(5):336-341.
[2] Ha S O,Kim H S,Park S,et al.Severe ARDS caused by adenovirus: early initiation of ECMO plus continuous renal replacement therapy[J]. Springerplus, 2016,5(1):1909.
[3] Seczyńska B,Królikowski W,Nowak I,et al.Continuous Renal Replacement Therapy During Extracorporeal Membrane Oxygenation in Patients Treated in Medical Intensive Care Unit: Technical Considerations[J].Therapeutic Apheresis and Dialysis, 2014,18(6):523-534.
[4] Heilmann C,Trummer G,Berchtold-Herz M,et al. Established markers of renal and hepatic failure are not appropriate to predict mortality in the acute stage before extracorporeal life support implantation[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2012,42:135-141.
[5] Reed R C,Rutledge J C.Laboratory and clinical predictors of thrombosis and hemorrhage in 29 pediatric extracorporeal membrane oxygenation nonsurvivors[J].Pediatr Dev Pathol, 2010,13(5):385-392.
[6] Santiago M J,Sanchez A,Lopez-Herce J,et al.The use of continuous renal replacement therapy in series with extracorporeal membrane oxygenation[J].Kidney Int, 2009,76(12):1289-1292.
[7] Yetimakman A F, Tanyildiz M, Kesici S, et al. Continuous Renal Replacement Therapy Applications on Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuit[J].Indian J Crit Care Med, 2017,21(6):355-358.
[8] Vezzani A,Manca T,Vercelli A,et al.Ultrasonography as a guide during vascular access procedures and in the diagnosis of complications[J].J Ultrasound, 2013,16(4):161-170.
[9] Chen H,Yu R G,Yin N N,et al.Combination of extracorporeal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapy in critically ill patients:a systematic review[J]. Crit Care, 2014,18(6):675.
[10] Meyer R J,Brophy P D,Bunchman T E,et al.Survival and renal function in pediatric patients following extracorporeal life support with hemofiltration[J]. Pediatr Crit Care Med, 2001,2(3):238-242.
[11] Symons J M,McMahon M W,Karamlou T,et al.Continuous renal replacement therapy with an automated monitor is superior to a free-flow system during extracorporeal life support[J]. Pediatr Crit Care Med, 2013,14(9):e404-e408.
[12] Santiago M J,Sanchez A,Lopez-Herce J,et al.The use of continuous renal replacement therapy in series with extracorporeal membrane oxygenation[J].Kidney Int, 2009,76(12):1289-1292.
论文作者:卢剑海,林敬成,苏用鹏,周柱江,刘长智,左六二（通
论文发表刊物:《医药前沿》2018年29期
论文发表时间:2018/12/3
标签：管道论文; 患者论文; 肝素论文; 两组论文; 统计学论文; 时间论文; 体外论文; 《医药前沿》2018年29期论文;