杨桂平
（临沂河东区妇幼保健院山东临沂276034）
【关键词】止血带；前置胎；剖宫产；产后出血
【中图分类号】R27143【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0214-02
产科出血是导致世界范围内30%孕产妇死亡的直接原因，且一直是中国产妇的第一死亡原因［1］。前置胎盘是剖宫产时产后出血的重要原因，前置胎盘剖宫产时发生产后出血的风险增加67倍［2］。尤其在基层医院，由于血源紧张，剖宫产术中如不能及时制止失血，可能导致产妇出现严重并发症甚至死亡，如何在较短的时间内采取有效的措施止血，是产科工作者必须解决的问题。本文总结了我院因前置胎盘行剖宫产者，术中预防性应用止血带阻断子宫血流的方法，能达到加强宫缩、快速止血的效果，为进一步的处理措施争取了时间，现分析报道如下。
1资料与方法
11一般资料:本院2007年1月~2012年12月在我院因各种因素行剖宫产术共3723例，其中以前置胎盘为手术指征者99例（无其它合并症及并发症），术中预防性使用止血带51例为实验组，其余48例为对照组，两组年龄、孕周、孕产次、体重指数、术前血红蛋白、前置胎盘类型及胎盘附着位置等，差异无统计学意义（P＞005），具有可比性。
12麻醉方法:均采用硬膜外麻。
13手术方法
131两组患者均取腹部纵切口、子宫下段横切口。实验组具体步骤如下：①打开膀胱腹膜反折后将膀胱尽量下推至宫内口水平；②在胎儿娩出后，宫肌注射缩宫素，将子宫提出腹腔切口外，助手将子宫尽量向上提拉，于子宫切口下方两侧阔韧带无血管区打洞，予18号导尿管穿过打洞区，在相当于胎盘下缘部位围绕宫下段拉紧止血带用血管钳固定于子宫后方；③待子宫收缩后娩出胎盘，术者尽快清理手术视野，如宫缩良好、宫腔无明显渗血则松开止血带观察2~3分钟，同时缝合子宫切口；④如胎盘剥离面渗血，则予局部缝扎渗血部位，或行平行于切口的“U”字缝合，打结在子宫浆膜层，或行双侧子宫动脉结扎，明确宫腔无明显渗血后松开止血带观察2~3分钟，同时缝合子宫切口。
132对照组按常规剖宫产方法进行，胎盘剥离后如出现剥离面渗血明显，估计未能短时间内止血者，将子宫提出腹部切口外，予宫腔填塞纱垫，将膀胱下推后上止血带，余方法同上。
14手术出血量统计：术中采用容积法及称重法：以容积法、称重法为主，辅以面积法（敷料血染面积15×15cm，约为10ml血量）和目测法。术中出血量的计算方法为：手术开始时所有敷料、棉垫、吸引瓶内的血量及术毕清理出的阴道流血量之总和。术后实验组和对照组均采用称重法计算出血量。以术中出血量≥500ml为术中产后出血。
15观察指标:记录两组产妇术中出血量、手术时间、术中产后出血例数、术后24小时阴道流血量。
16统计学分析:采用PEMS软件包进行统计学分析，样本比较计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<005为差异有意义。
2结果
两组术中出血量、手术时间、术中产后出血、术后24小时阴道流血量见表1，实验组术中出血量、手术时间、术中产后出血明显低于对照组，有显著差异(P＜005)，术后24小时阴道流血量两组无明显差异（P＞005）。
表1两组手术情况比较
3讨论
31前置胎盘剖宫产术中出血的原因：前置胎盘种植在子宫下段或遮盖宫颈内口，子宫下段的血管和血窦极为丰富，平滑肌较少，主要由结缔组织构成，当胎盘剥离时，许多子宫的小动脉、静脉严重断裂，在胎盘剥离面止血主要依靠子宫肌层的收缩压迫血管使其管腔关闭［3］。但由于子宫下段的解剖特点，此处肌纤维不易收缩，胎盘剥离后，往往子宫体收缩良好而子宫下段的胎盘剥离面血流如注［4］，缝扎止血时往往视野不清，不能快速准确缝合出血面，常需要缝合数针，反复缝扎过程中可发生大量失血；再者由于子宫下段切口破坏了子宫的正常解剖，止血时间过长，部分病例会出现继发性子宫收缩乏力，加重失血，有时甚至导致出血无法控制。因此采取有效的止血方法对降低失血至关重要。本研究中，实验组在胎盘剥离前即预防性使用止血带阻断子宫血流，主要是针对前置胎盘出血原因所采取的措施，确实较对照组在术中出现出血较多时才使用止血带止血效果明显。
32术中注意事项：查阅国内文献，多数作者为节省时间，用止血带将骨盆漏斗韧带、子宫血管一并结扎［5-6］，我们的研究发现：连同骨盆漏带韧带一并结扎时，由于骨盆漏斗韧带与子宫血管不在同一水平面，且将过多的阔韧带一并结扎，往往结扎欠牢固。如若安放止血带只是静脉阻断而动脉持续开放，必然造成手术出血增多，为达到阻断循环，止血带结扎应越紧［7］。故而我们将子宫血管单独用止血带捆扎，只要术者与助手配合默契，速度极快，上止血带时间约为30秒。同时应用止血带时还须注意：①由于胎盘附着位置低，故在打开膀胱腹膜反折时尽量下推膀胱，胎盘附着于前壁者往往附着面的血管丰富、充盈甚至怒张，打开膀胱腹膜反折及下推膀胱时，应小心谨慎，避免损伤子宫前壁血管；②在两侧阔韧带无血管区打洞，为避免扎住膀胱、输尿管，结扎止血带时适当上提子宫；③子宫下段阔韧带血管从较丰富，应选择菲薄且无血管区域进行打洞，取出止血带时，观察打洞区是否渗血或有血肿形成。参考文献
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论文作者:杨桂平
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：止血带论文; 胎盘论文; 子宫论文; 血管论文; 切口论文; 膀胱论文; 韧带论文; 《河南中医》2013年10月第2期供稿论文;