李新庆 张春华
武汉大学中南医院消化内科 湖北武汉 430000
【关键词】食管粘膜下隧道固有肌层病变剥离术；术前护理；术后护理
【中图分类号】R768.3+1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-299-01
内镜粘膜剥离术（ESD）是由内镜下切除术（EMR）的基础上发展而来的新技术，它不仅能将大块病灶完整切除还具有创伤小、且安全等有点，其治疗效果不仅与外科手术大致相同，还避免了传统手术的风险［1］，因此，近年来学者成功的采用ESD切除胃肠道粘膜下肿瘤，明显降低肿瘤的残留和复发［2.3］。POEM-ESD（食管粘膜下隧道固有肌层病变剥离术）是治疗食管或贲门固有肌层起源粘膜下肿瘤的一种手术方式。手术步骤：（1）建立食管粘膜下隧道至粘膜下肿瘤部位；（2）在粘膜下隧道内剥离肿瘤周围粘膜下组织，充分暴露肿瘤；（3）然后采用肌层剥离技术将肿瘤与固有肌层剥离，对于侵入深肌层的肿瘤采用隧道内全固有肌层切除的办法完整切除肿瘤；（4）采用金属夹缝合隧道粘膜入口处。现就我科收治的1例行POEM-ESD的患者，经过精心的治疗和护理后患者病情稳定，顺利出院，现报道如下。
1临床资料
患者刘某，女性，48岁，因发现食管隆起性病变2月余，于我院行胃镜检查，提示食管平滑肌瘤。于2016 — 1— 31日POEM-ESD治疗后安返病房，神志清楚，痛苦貌，生命体征平稳，无恶心、呕血及黑便现象，肠鸣音不亢，予一级护理，禁食禁水，静脉止血抑酸支持治疗。现根据患者具体情况提出相关的护理诊断及护理措施。
2术前准备
2.1术前评估术前充分评估病情，协助完善相关 检查，如血常规、血凝分析、肝肾功能、心电图、肺功能 等，如有服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林患者，需停 药1周以后，并待PT正常时方可手术。
2.2留置导尿：由于POEM-ESD在麻醉状态下进行治疗，如果预计时间超过3 h者，应该留置导尿。
2.3禁烟吸烟者行POEM-ESD手术前1 d禁烟，以免检 查时因咳嗽影响插管，禁烟还可减少胃酸分泌，便于 观察。
2.4静脉麻醉前准备检查前需详细告知手术的优越性，充分得到患者及家属理解。在检查前12 h 内不能饮酒，忌食西瓜等含籽食物。术前嘱患者排空 膀胱，有义齿的患者应将义齿取出。
3术后护理
3.1病情观察。常规心电监护，观察患者面色、血压、心律等生命体征的变化；注意患者大便情况，发现黑便，记录黑便量、形状；观察患者腹痛情况，是否有压痛、反跳痛，如有腹痛，板状腹；观察患者有无出血情况，如患者头晕、心慌、出汗、肠鸣音活跃，提示有有出血且量大，应立即通知医生。
3.2饮食护理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后禁食24-48h或遵医嘱，无出血可进温凉流质，慢慢过渡到少渣、半流质、软食，一次进食避免过饱，避免甜食、辛辣、油腻及坚硬食品，1个月后可过渡至正常饮食，常规使用抑酸剂及粘膜保护剂2个月。过早进食或饮食不当均会造成手术切口发生出血或者手术切口愈合延缓的情况发生［4］。
3.3休息指导。术后严格绝对卧床休息24h，保持安静，24h后如无活动性出血现象，则可进行床上活动，但动作轻柔、速度缓慢。不泡热水澡，避免出血，保持大便通畅，嘱患者勿用力排便，1月内避免剧烈活动；对于患者痛风发作，抬高患肢，卧床休息，减少患肢运动。
3.4用药护理。遵医嘱给予预防感染、止血、抑酸、保护粘膜、补液及能量等对症支持治疗；对于患者痛风发作，遵医嘱给予抗炎、止痛治疗；准确、及时、安全有效的给药，加强巡视，密切观察用药后反应。
3.5心理护理。术后患者禁食、绝对卧床，担心病理结果，会使患者产生紧张焦虑烦躁情绪，有针对性的讲解禁食和绝对卧床休息的重要性，及时向患者反馈病理结果，及时与患者沟通，认真倾听患者主诉，鼓励安慰患者，提高患者应对疾病的信心和能力，使患者身心处于接受治疗的最佳状态。
3.6疼痛护理。对于患者POEM-ESD术后疼痛，护士应认真听取患者主诉，对疼痛原因不明确者可采取分散患者注意力，缓解患者紧张焦虑情绪来减轻疼痛，对疼痛明确者，及时给予止痛。
4并发症的护理
4.1 术后迟发性出血。再出血多发生在术后24h内或止血夹脱落时［5］。术后24h应绝对卧床休息，常规心电监护，观察患者面色、血压、心律等生命体征的变化，注意患者大便情况；保持静脉通畅，按医嘱按时按量给予止血、抑酸药物，做好配血输血的准备，若出现烦躁，表情淡漠等活动性出血的征象，及时通知医生，采取相应的措施。应对术后患者绝对卧床，禁食等医嘱的依从性应予以重点关注。
4.2.迟发性穿孔。认真听取患者的主诉，密切关注患者腹痛、血压、脉搏及体温情况，患者一旦有剧烈腹痛、腹胀，及时通知医生，立即行腹部立卧位平片检查。如出现穿孔者，嘱患者绝对卧床休息，暂禁食水，胃肠减压时妥善固定导管，保持引流通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，保持患者口腔清洁，口腔护理Bid，长期置管者，普通胃管每周更换一次，硅胶一月更换一次。
5出院指导。出院后应指导患者1个月内禁止重体力劳动，规律饮食，饮食宜清 淡并少食多餐，保持大便通畅。
参考文献：
[1]吴鸿.内镜粘膜下剥离术（ESD）的治疗与护理效果观察［J］.；齐齐哈尔医学院学报，2012，33（20）：2853.
[2]Probst A，Pommer B，Golger D，et al.Endoscpic submucosal dissection in gastric neoplass-experience form a European center［J］，Endoscopy，2010 Dec；42（12）：1037-44.
[3]Toyonaga T，Man-i M，Chinzei R，et al.Enddoscopic treatment for early stage colorectal tumors：the comparion between EMR with small incision，simplified ESD，and ESD using the standard flush knife and the ball tipped flush knife ［J］.Dig Endosc，2005，17（1）：54.
[4]丁静，蒋新香.内镜下粘膜切除术34例护理配合［J］.齐鲁护理杂志，2008，4（8）：100.
[5]金宇玲，陈姚玉，涂晓兰等.防治内镜粘膜下剥离术出血的护理［J］.福建中医药，2009，40（5）：56-57.
论文作者:李新庆 张春华
论文发表刊物:《系统医学》2016年第5期
论文发表时间:2016/5/27
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